Denominazione

Studio Osservazionale APeG sulle abitudini prescrittive nell’Otite Media Acuta in Pediatria Ambulatoriale

Periodo di riferimento

Da Marzo a giugno 2004

Referente

Antonio Brienza Tel 031706513 Fax 031701643 e-mail pedgrucantu@tiscali.it.

Pediatri partecipanti allo studio

• Moro M. P., Serra S., Solinas L., Tola M.G. (Gruppo Lugipasi – Sassari)
• Beretta P. Cappuccini M.L., Giurgola A. (Gruppo 0-14 Paderno)
• Mannini A. (Gruppo Pistoia)
• Ragazzon F (Gruppo Muggiò)
• Caso G., Marengoni B., Venturelli L. (Gruppo Bergamo)
• Borsatti 0., Cetta A. , Corradi C. (Gruppo Lecce)
• Caracalla M., Pistocchi S (Gruppo Reggio E.)
• Cremonini P. L. , Reggiani L. (Imola)
• Capobianco G., Loguercio L. (Gruppo Akos Milano)
• Michetti M.A., Moschettini V., Zucchini M. (Gruppo Lugo)
• Amman F , Bigalli L., Brivio L. , Di Cosimo M. E . Lovallo M. T., Strada M. (Gruppo Bollate )
• Mariani M. M., Pancani U. (Gruppo Arezzo)
• Andrenacci A., Piccoli D. (Gruppo Trento)
• Bencreati A., Colombini A. , Conti G., Pieraccini S. (Grosseto)
• Zelaschi F.,Paola Bisio (Gruppo Conca Verde Rovetta BG)
• Brienza A. , Carrà M., Elli D., Ometto M. (Gruppo Cantu’)

Premessa ed obiettivi

L'otite media acuta (OMA) rappresenta una delle patologie più comuni ed ogni anno il 30% dei bambini al di sotto dei tre anni ed il 65%-93% entro i sette anni è visitato per almeno un episodio di OMA.
In Italia come in quasi tutti i paesi industrializzati, ad eccezione dell’Olanda,nella maggior parte dei casi i medici trattano un bambino affetto da OMA con un antibiotico.
Esistono fra i vari paesi e all’interno delle singole nazioni molte differenze rispetto al tipo di antibiotico prescritto e alla durata della terapia antibiotica.

APeG (Associazione Pediatri in Gruppo) ha condotto uno studio multicentrico nazionale in pediatria di base che ha avuto come obiettivo quello di raccogliere dati riguardanti alcuni aspetti dell’ otite media acuta ( OMA).
Idati sono stati raccolti nel periodo 1 marzo - 15 gugno 2004 .
I pediatri che hanno partecipato allo studio sono stati 44 appartenenti a 16 gruppi operanti in 6 diverse regioni .
Lombardia (7 gruppi) Emilia Romagna (3) Toscana (3) Puglia (1) Sardegna (1) Trentino (1)

L'obiettivo della ricerca è stato di verificare, in un contesto di pediatria ambulatoriale di gruppo:

• incidenza della OMA nella popolazione pediatrica nel periodo di durata dello studio
• prevalenza dell’ OMA nelle varie fasce di età
• utilizzo o non utilizzo di terapia antibiotica
• tipo di antibiotico utilizzato
• modalità con cui l’antibiotico viene fatto assumere

Piano generale dello studio

Si e’ trattato di uno studio multicentrico descrittivo che ha previsto l’utilizzo di un protocollo adottato dopo essere stato sottoposto a discussione preliminare da parte dei pediatri partecipanti tramite Forum ApeG .

Si e’ chiesto ai pediatri che hanno aderito di includere nello studio i bambini di età compresa tra 0 e 14 anni che, durante il periodo di osservazione si fossero presentati al pediatra e a cui cui fosse stata posta diagnosi di OMA.

L'OMA è definita dalla contemporanea presenza di:

a) sintomi clinici: febbre (>38"C rettale o >37,5"C cutanea) e/o otalgia e/o irritabilità;
b) quadro otoscopico ( preferibilmente da valutare con otoscopio pneumatico) suggestivo di una forma acuta di OMA (arrossamento marcato e/o estroflessione e/o opacità e/o perforazione della membrana timpanica).

In presenza di un'iperemia lieve o di un'iperemia di un solo quadrante della membrana timpanica (MT), specie se associata ad una sintomatologia clinica d'infezione delle alte vie respiratorie, il paziente non andava incluso nello studio, se non dopo un controllo a distanza di 2-3 giorni che confermasse la diagnosi di OMA.

Si è chiesto di non ammettere allo studio i bambini con MT non valutabile con ispezione diretta.

La Scheda adottata prevedeva l’ inserimento dei seguenti dati

Ai pediatri è stato chiesto di compilare in maniera completa una scheda per tutti i casi di OMA presentatisi nei tre mesi di durata dello studio.

Risultati

Al coordinatore dello Studio sono pervenute 793 schede .

L’analisi dei dati presenti nelle schede ha permesso di presentare i seguenti dati:
i bambini potenzialmente soggetti ad osservazione durante il periodo dello studio, da considerarsi di media morbilità, erano 28579; 793 di essi (2.77%) hanno presentato un OMA diagnosticata con i criteri precedentemente elencati.

Di questi 463 (58,38 %) erano di sesso maschile e 330 (41,62 %) di sesso femminile

381 (48,04 %) avevano un età compresa fra 0 e 3 anni
297 (37,45 %) avevano un età compresa fra 3 e 6 anni
115 (14,50 %) avevano un età compresa fra 6 e 14 anni
40 (5,04 %) avevano un età compresa fra 10 e 14 anni

Nella fascia di eta 0-3 anni 274 bambini sui 381 che hanno presentato un OMA (71,91 %) frequentava una comunita’ infantile; tale percentuale sale al 97,64 % nei bambini compresi nella fascia di età 3-6 anni (290 su 297).

Sono stati trattati con antibiotico 681 (85.87 %) dei 793 bambini che hanno presentato un OMA, 112 (14.13 %) bambini sono stati trattati senza ricorrere alla somministrazione di un antibiotico.

L’analisi dei 681 casi trattati con terapia antibiotica ha permesso di di rilevare che :

• 258 (37,88 %) pazienti sono stati trattati con Amoxicillina
• 225 (33,03 %) con Amoxicillina + Acido Clavulanico
• 184 (27,01 %) con Cefalosporine
• 14 (2,05 %) con Macrolidi

Fra i 184 pazienti trattati con cefalosporine

• 90 (48,91 %) hanno assunto Cefpodoxima
• 51 Cefaclor (27,71 %)
• 16 Ceftibutem (8,69 %)
• 12 Cefixima (6.52 %)
• 9 Cefuroxima (4.89 %)
• 3 Cefprozil (1.63 %)
• 2 Ceftriaxone (1,08 %) in forme complicate da mastoidite.

Tutti i pediatri che hanno aderito allo studio hanno utilizzato Il dosaggio pro Kg /die dei singoli antibiotici consigliato dalla letteratura .Variano invece significativamente il numero di dosi die consigliate e la durata in giorni del ciclo di terapia.

Nelle tabelle seguenti i diversi tipi di cicli di terapia adottati per i 4 antibiotici più utilizzati.

Osservazioni conclusive

L’OMA rappresenta da sempre una delle patologie piu’ difficili da affrontare a livello ambulatoriale . Difficile risulta anche la messa a punto di protocolli e linee guida condivise.
Lo studio osservazionale condotto da ApeG conferma una serie di differenze esistenti nell’approccio a questa patologia anche all’interno di un gruppo di pediatri culturalmente omogenei.

Ci sembra di poter individuare 3 momenti da puntualizzare all’interno della nostra associazione e sui quali impostare momenti di formazione e studi futuri.

Valorizzazione dei Momenti di Prevenzione attraverso

1) Educazione sanitaria rivolta alla riduzione dei seguenti fattori di rischio quando possibile :

• allattamento artificiale;
• uso del succhiotto;
• fumo di tabacco durante la gravidanza ed esposizione passiva al fumo;
• precoce scolarizzazione

2) Promozione delle Vaccinazione Antipneumococco

Formazione per Esecuzione Diagnosi corretta

Va ancora una volta sottolineato come alcuni segni clinici non debbano essere considerati patognomonici d’otite media acuta; la sola iperemia della membrana, se non associata a versamento endotimpanico, può essere indicativa di una semplice miringite; anche in seguito al pianto prolungato o dopo aver fatto soffiare con forza il naso al paziente, sarà possibile riscontrare una “innocente” iperemia della membrana timpanica. L’otalgia spontanea ed improvvisa spesso è legata a nevralgie riflesse a partenza da altri distretti, quali l’articolazione temporomandibolare, il faringe, i denti, ovvero può essere dovuta ad infezioni dell’orecchio esterno.

La diagnosi di otite media acuta purulenta si deve pertanto basare sull’esame otoscopio , in quanto, le altre peculiarità cliniche e semeiologiche sono spesso sfumate e talvolta fuorvianti, in particolare nei pazienti al di sotto dei 2 anni di vita. 1-2
Si ritiene tuttora importante sollecitare un miglioramento del momento diagnostico ambulatoriale a partire dalla corretta preparazione all’osservazione della membrana timpanica tramite regolare pulizia del condotto uditivo esterno per giungere al routinario utilizzo dell’otoscopia pneumatica.

Ottimizzazione Terapia Antibiotica:

L’uso dell’antibioticoterapia nel trattamento dell’otite media acuta nei bambini e’ molto dibattuto in quanto molti casi si risolvono spontaneamente, ma il trattamento antibiotico gioca un ruolo fondamentale nella prevenzione della mastoidite 3.

Si ritiene tuttora appropriato il trattamento con antibiotici di tutti gli episodi di otite media acuta correttamente accertati clinicamente specie nei soggetti sotto i due anni d’età.

La scelta dell’antibiotico deve essere sempre ragionata e personalizzata sulla base dei diversi fattori di rischio:

• età del bambino;
• gravità dell’episodio;
• recidiva d’otite media;
• prevalenza dei diversi tipi di batteri;
• adesione alle terapie di lunga durata;
• allergie.

L’antibiotico maggiormente utilizzato è tuttora l’amoxicillina somministrata a basso dosaggio se in presenza di una prima infezione, a dosaggi più elevati qualora sussista il rischio della presenza di ceppi resistenti di Streptococcus Pneumoniae (recente terapia antimicrobica non risolutiva, ospedalizzazione).

Sembra ragionevole ricorrere ad altro trattamento antibiotico in caso di:

• nuova riacutizzazione dell’otite media acuta a breve distanza od in corso di terapia;
• fallimento terapeutico o persistenza dei sintomi dopo 2-3 giorni dall’inizio della terapia (escludendo ovviamente il caso di una concomitante infezione virale delle alte vie aeree);
• scarsa adesione al trattamento di lunga durata;
• allergia al farmaco.

L’alternativa piu’ utilizzata è rappresentata dall’amoxicillina + acido clavulanico.

Fra le cefalosporine la piu’ utilizzata nel nostro studio risulta essere la cefpodoxima.

La durata ottimale della terapia antibiotica non è risolta in modo definitivo. Un lavoro di meta-analisi 7, nonché altri studi 2 suggeriscono che una terapia antibiotica di 5 giorni è ugualmente efficace di quella tradizionale di 10 giorni nel trattamento dell’OMA: la terapia di breve durata è indicata per quei bambini di oltre 2 anni di vita, con membrana timpanica integra, senza storia di OM ricorrente o cronica. Il trattamento breve otterrebbe una migliore adesione, una riduzione dei costi.

Il bambino affetto da otite media acuta purulenta andrebbe ricontrollato dopo 72 ore dall’inizio della terapia 2 al fine di valutare l’opportunità di proseguire o modificare la terapia in atto; un nuovo controllo dopo due settimane sarebbe opportuno per eseguire una valutazione con otoscopio pneumatico e, dove possibile , un timpanogramma per documentare l’eventuale persistenza di versamento endotimpanico.

Bibliografia

1. Berry P, Ebeling B et al. Bloomington (MN) Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosis and treatment of otitis media in children National Guidelines Clearinghouse. October 1998
2. Principi N, Marchisio P e coll. Linee guida per la diagnosi e terapia delle problematiche infettive dell'otite media. Giornale Italiano di Infettivologia Pediatrica. 1: 5-19; 1999
3. Glasziou PP, Hayem M et al. Antibiotics for acute otitis media in children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue. Oxford: Update Software . 2000
4. Dagan R, Johnson CE et al Bacteriologic and clinical efficacy of amoxicillin/clavulanate vs. azitromycin in acute otitis media. Pediatr Infect Dis J. 19: 95-104; 2000
5. Reed M. The clinical pharmacology of amoxicillin and clavulanic acid. Pediatr Infect Dis J. 17: 957-62; 1998
6. Aronovitz GH. Antimicrobial therapy of acute otitis media review of treatment recommendations. Clin Ter Jan 22(1)29-39,2000
7. Kozyrskyj AL, Hildes-Ripstein E et al. Treatment of acute otitis media with a shortened course of antibiotics. A meta-analysis. JAMA 1998; 279: 1736-1742