Il gradimento dell'utenza e la Pediatria di Famiglia:
risultati di un'indagine nazionale sulla qualità percepita

di G. Caso°, F. Ragazzon°, M. Ancona°°, M. Bignoli*

° Pediatri di Famiglia, APeG (Associazione Pediatri in Gruppo),
°° Psichiatra, psicoterapeuta, Presidente ADR (Analisi delle Dinamiche di Relazione),
* Ricercatore sociale, statistico

Indice

OBIETTIVI

METODOLOGIA

Universo di riferimento e campione

Selezione del campione

La rilevazione dei dati

Il questionario

Analisi statistica

RISULTATI

Soddisfazione per il servizio

Aspetti più significativi nel determinare la soddisfazione degli utenti

I risultati della Pediatria di Gruppo

Indicatori diretti

Indici indiretti

DISCUSSIONE

Soddisfazione per il Pediatra di Famiglia

Aree critiche su cui lavorare

Cura della relazione medico-paziente

Offerta di servizi

Comunicazione

ALLEGATI

Questionario

Procedura reclutamento campione PG

PER APPROFONDIRE

Obiettivi

L'obiettivo più generale della nostra ricerca è stato quello di valutare il livello di soddisfazione degli utenti dei Pediatri di Famiglia (PDF). Più specificamente, con questa indagine si è cercato di valutare se far parte di una Pediatria di Gruppo (PDG) influisca sul grado di soddisfazione percepito.

Metodologia

Universo di riferimento e campione

Le caratteristiche sociodemografiche dei soggetti entrati nella ricerca sono riassunte nella tabella 1.

Tabella 1

Caratteristiche della popolazione esaminata

L'universo di riferimento dell'indagine è costituito dalle famiglie italiane con bambini fra gli 0 e i 14 anni di età. Per omogeneità di rilevazione si è scelto di intervistare la mamma del bambino, che nella maggioranza dei casi è il genitore che accompagna il figlio/a alla visita pediatrica e tiene i contatti con il medico con maggior frequenza.
Sono stati costruiti due campioni:

• un campione di 1013 mamme che si rivolgono ad un PDF, in generale (d'ora in poi indicato come GC Gruppo Controllo)
  
• un campione di 500 mamme che si rivolgono ad un PDF che lavora in Gruppo (d'ora in poi indicato come campione PG).
  

Naturalmente, per come è stata concepita la ricerca, nel campione GC rientra inevitabilmente anche un certo numero di madri che si rivolgono a Pediatri in Gruppo, nella percentuale in cui la PDG è rappresentata nel territorio
.

Selezione del campione

Il campione GC è stato costruito con campionamento stratificato a due stadi:

1. Primo stadio: assegnazione delle interviste sulla base del criterio di distribuzione territoriale
   
2. Secondo stadio: selezione casuale delle famiglie da elenchi telefonici.

Per selezionare un campione PG sufficientemente numeroso si è dovuto procedere in modo diverso, dal momento che la pediatria in gruppo rappresenta una quota minoritaria nell'ambito della pediatria di famiglia. Gli step della procedura di selezione del campione PG sono stati i seguenti (Figura 1; per la procedura più dettagliata con la documentazione utilizzata, vai alla sezione "Allegati"):

1. Pre-reclutamento di circa 3000 mamme che si rivolgono a Pediatri in Gruppo presso gli ambulatori
   
   E' stato selezionato a questo scopo un campione di PDG rappresentativo sul piano geografico e per composizione numerica delle PDG censite da APeG mediante il Censimento Nazionale del 2000 5. Dai 114 gruppi censiti da APeG è stato estratto un campione di 55 pediatrie di gruppo, rappresentativo dell'universo di riferimento sia per distribuzione geografica che per composizione numerica del gruppo. I gruppi estratti venivano contattati telefonicamente da un referente APeG. In caso di adesione, al gruppo partecipante veniva chiesto di raccogliere 60 nominativi di genitori disponibili eventualmente ad essere estratti per l'intervista telefonica e gli veniva inviata della documentazione preparata da TNS ABACUS (per il pediatra: lettera di presentazione della ricerca, procedura per il corretto reclutamento dei genitori eventualmente disponibili ad essere intervistati e griglia di rilevamento delle adesioni; per l'utenza locandina e materiale informativo sulla ricerca e sulle garanzie di privacy a norma della legge 675). Particolare attenzione veniva posta a che venisse rispettata la corretta procedura di reclutamento dei genitori disponibili all'intervista, per evitare qualsiasi distorsione del campione (campionare ad esempio in maggioranza utenti più soddisfatti): la richiesta in tal senso doveva essere formulata, dal momento di inizio del reclutamento presso lo studio, a tutti i genitori indistintamente che, per qualsiasi motivo, accedessero allo studio, fino al raggiungimento del sessantesimo nominativo. Quando un gruppo completava la raccolta delle 60 adesioni, provvedeva ad inviare ad ABACUS la griglia di rilevamento con i nominativi delle mamme disponibili ad essere eventualmente intervistate. In caso di non accettazione si procedeva all'estrazione di un nuovo gruppo di pediatri tra quelli con caratteristiche geografiche e compositive analoghe al gruppo non aderente alla ricerca e a trasmettere il nominativo del gruppo così selezionato al referente APeG per un contatto. Complessivamente hanno aderito 43 pediatrie. In questo modo sono state raccolte circa 2600 mamme disponibili all'intervista.
   
   
2. Selezione di 500 interviste (a partire dalle 2600 mamme pre-reclutate) tenendo conto della distribuzione geografica e della composizione numerica dello studio pediatrico di riferimento

Figura 1: procedura di campionamento campione PG

In entrambi i campioni sono state assegnate le seguenti quote di composizione per età dei figli:

• almeno 60% di mamme con un figlio da 0 a 6 anni
  
• almeno 40% di mamme con un figlio da 6 anni a 14 anni.
  

La diversa consistenza delle due quote rispecchia l'abituale distribuzione per fasce d'età dell'utenza del Pediatra di Famiglia, che ha nella fascia 0-6 anni di esclusiva la parte preponderante degli assistiti.

La rilevazione dei dati

La rilevazione delle informazioni è stata effettuata da TNS Abacus (oggi TNS Infratest) mediante interviste telefoniche assistite da computer (CATI = Computer Assisted Telephone Interview).
Le interviste sono state eseguite da intervistatori/trici specializzati che prima dell'inizio della rilevazione hanno partecipato ad una riunione di addestramento personale tenuta dal responsabile della ricerca. Il coordinamento e controllo del lavoro degli intervistatori è stato affidato a due supervisori. Le interviste sono state condotte sia in orario diurno (dalle 12.00 alle 15.00) sia in orario serale (dalle 18.00 alle 21.30) per garantire la massima rappresentatività campionaria consentendo il reperimento delle persone che solitamente trascorrono la maggior parte della giornata fuori casa per motivi di lavoro o di studio.
Tutte le interviste sono state realizzate dalla sede operativa di TNS Abacus, che al momento della rilevazione (febbraio-marzo 2003) disponeva di 135 postazioni CATI ed era ubicata a Milano in via Villoresi 13. La durata media delle intervista è stata di 20 minuti.

Il questionario

Il questionario è stato realizzato tenendo conto degli obiettivi della ricerca e della metodologia dell'indagine. La scelta di procedere alle interviste telefoniche ha richiesto uno strumento di ricerca agile, che non impegnasse troppo a lungo l'intervistato. L'intervista telefonica, per altro, ha garantito la possibilità di realizzare la ricerca in tempi rapidi e definiti, con un'alta percentuale di risposte, se confrontata con i questionari inviati per posta. L'intervista telefonica, in più, consente di valutare la corretta comprensione delle domande da parte dell'intervistato.
Lo strumento di indagine messo a punto è strutturato in 7 sezioni (tabelle 2 e 3). Il questionario nella sua versione integrale è scaricabile in formato PDF alla sezione "Allegati"

Tabella 2

Struttura del questionario

Tabella 3

Valutazione del servizio offerto

Naturalmente la prima sezione è quella relativa alla raccolta delle caratteristiche sociodemografiche del campione; le altre affrontano e indagano diversi aspetti dell'erogazione del servizio. Per l'individuazione degli item si è in parte fatto riferimento alla letteratura e in parte rielaborato il materiale emerso nel corso di un focus group (1) condotto con un gruppo di madri e finalizzato ad individuare le caratteristiche che in un pediatra potevano facilitare la realizzazione di un rapporto di fiducia. Il questionario è quindi stato realizzato tenendo conto anche dell'esperienza diretta delle madri, fa pertanto riferimento a situazioni specifiche, e non si limita ad una valutazione generica di soddisfazione o insoddisfazione. Ancora, oltre a domande che si possono ritenere dirette circa la soddisfazione per il servizio, sono state previste domande che consentono di indagare indirettamente il livello di soddisfazione. Per esempio la modalità di scelta del pediatra, il fatto che sia stato realmente scelto piuttosto che una scelta obbligata; come sia avvenuta la scelta. E' ben noto nel mondo dei servizi, come gli utenti soddisfatti ne siano i migliori e più efficaci promotori attraverso il passa parola; ci è sembrato importante valutare questo aspetto. Naturalmente avere una buona fama tra i propri utenti non garantisce la qualità intesa come outcome, la qualità percepita, la soddisfazione dell'utente, è solo una delle dimensioni della qualità.
Un altro aspetto che abbiamo ritenuto potesse evidenziare indirettamente il livello di soddisfazione è stato quello di valutare la frequenza con cui le madri hanno riferito di chiedere il consulto di un pediatra privato oltre a quello di famiglia.

Analisi statistica

I dati raccolti sono stati analizzati utilizzando il package statistico SPSS (Statistical Package for the Social Science, release 12.0) Sono state condotte le elaborazioni standard (tavole statistiche a doppia entrata), che hanno consentito di analizzare i dati secondo i principali parametri sociodemografici (es. area geografica, età dei bambini, etc); si è proceduto inoltre alle seguenti analisi statistiche di secondo livello:

• test t di Student per il confronto tra medie di campioni indipendenti (campione GC vs campione PG); e Chi - square test per l'analisi delle frequenze;
  
• analisi di regressione stepwise, per individuare gli aspetti che hanno un peso maggiore nel determinare il livello di soddisfazione da parte degli utenti.
• i 14 item per la valutazione del servizio offerto sono stati sottoposti ad analisi fattoriale applicando il metodo delle componenti principali; i fattori inizialmente estratti sono stati ruotati secondo il metodo Varimax; quindi sono stati stimati gli score fattoriali, sui valori medi di questi ultimi sono state condotte le analisi statistiche per individuare differenze significative tra i gruppi in esame

Risultati

Soddisfazione per il servizio

I dati raccolti si prestano a diverse elaborazioni, analisi e approfondimenti.
Iniziamo a prendere in esame i risultati relativi alla analisi diretta della soddisfazione per il servizio offerto dal proprio pediatra riferita dalle madri. Nel questionario era previsto anche un giudizio sintetico globale, con uno score da 1 (completamente insoddisfatto) a 10 (completamente soddisfatto). La figura 2 evidenzia come entrambi i gruppi conseguano un ottimo risultato: ambedue con uno score medio superiore a 8. Il gruppo controllo ottiene uno score compreso tra 8 e 10 nel 75% dei casi, e il gruppo dei pediatri di gruppo nell'83% dei casi. Questo primo dato appare in linea con i dati finora evidenziati in precedenti ricerche (2 3 4) in cui complessivamente i pediatri sembrano soddisfare convenientemente le richieste dei propri assistiti. Rispetto a queste (dalle 300 alle 400 interviste ciascuna, distribuite su un'area provinciale o, come nel caso della ricerca veneta del 1994, regionale) il nostro dato di conferma si può, in più, estendere a tutto il territorio nazionale.

Figura 2

Giudizio globale nei confronti del proprio pediatra. Percentuali, media e confronto tra gruppi

L'analisi dei 14 item consente una valutazione più dettagliata della qualità percepita dalle madri. Nella tabella 4 sono riportate le medie. Il dato rilevante è che in entrambi i gruppi gli item attinenti alla relazione, alla comunicazione, all'ascolto sono quelli che ottengono gli score più elevati. Un elemento di criticità comune ai due gruppi sembra emergere relativamente alla visita domiciliare: si veda infatti la risposta all'item n° 10 [Viene a casa quando è necessario], ma di questo aspetto tratteremo in un prossimo paragrafo.

Tabella 4

Aspetti più significativi nel determinare la soddisfazione degli utenti

Naturalmente una ricerca non può rilevare più di quanto gli strumenti messi a punto per la raccolta dei dati possono consentire. Quindi nel momento in cui ci si interroga relativamente a quali possano essere gli aspetti più importanti nel determinare la soddisfazione da parte degli utenti, delle madri, si deve tenere conto che la nostra analisi è limitata agli item che abbiamo introdotto nel questionario. Tuttavia, nel valutare quali siano gli aspetti che pesano di più nel determinare la soddisfazione degli utenti, otteniamo un primo risultato significativo: il coefficiente di determinazione è molto alto (R2= 0,766) (tabella 5). Questo ci dice che il modello spiega quello che nelle premesse si prefiggeva e gli item proposti agli utenti sono ben correlati al livello di soddisfazione percepita. Si è ritenuto di applicare l'analisi di regressione lineare alla popolazione di controllo in quanto riteniamo che rappresenti più correttamente l'universo di riferimento. La tabella 8 mostra come 9 su 14 siano gli aspetti che in modo significativo influenzano il grado di soddisfazione da parte delle madri. Il dato statistico consente di individuare una scala di valori. Quali sono gli aspetti che pesano di più nel determinare la soddisfazione delle madri? I nove item che entrano nel modello si possono riunire in due gruppi. Il primo gruppo si potrebbe definire "Relazionale-tecnico". In questo rientrano i primi tre item del modello. Il primo item, quello che ha il peso maggiore, relativamente a tutti gli altri, sottolinea l'importanza della personalizzazione del rapporto. Per la madre è di molto valore sentire che conosciamo bene il nostro piccolo paziente, che abbiamo creato nella nostra mente uno spazio per lui. Gli altri due item sintetizzano i momenti fondamentali della relazione medico e paziente: l'ascolto - un ascolto attivo e non giudicante che crea spazio per la riflessione, la comprensione - e la comunicazione. Cinque dei successivi sei item riguardano la "Modalità di erogazione del servizio". Sono elementi importanti nel determinare il livello di soddisfazione: la disponibilità per le urgenze, l'essere un punto di riferimento nel corso di un percorso diagnostico di approfondimento che richiede visite specialistiche, un tempo di apertura dell'ambulatorio adeguato alle esigenze dei genitori, così come un tempo adeguato dedicato alla visita del bambino. Come si vede anche le visite domiciliari rivestono un ruolo nel determinare il livello di soddisfazione. Un dato di interesse è che le madri colgono e danno importanza a come mostriamo di svolgere il nostro lavoro: è importante essere soddisfatti del nostro lavoro. D'altra parte è intuitivo che per svolgere bene il nostro lavoro sia dal punto di vista tecnico che relazionale è necessaria una grande energia, una grande motivazione. Quindi il livello di soddisfazione personale incide sulla qualità dei servizi forniti, come per altro gli studi sul burnout ben dimostrano. Quindi si potrebbe dire che ad un pediatra soddisfatto corrisponda una madre soddisfatta.

Tabella 5

Item che influenzano maggiormente il livello di soddisfazione complessivo

I risultati della Pediatria di Gruppo

Il secondo obiettivo della ricerca ha considerato il confronto tra pediatria per così dire, "tradizionale" e PDG. L'ipotesi di fondo che ha mosso lo studio è che l'essere in gruppo, lo svolgere la professione in gruppo consentisse di fornire un servizio migliore agli utenti e che questo potesse essere percepito dagli stessi.
L'analisi dei risultati sembrerebbe confermare l'ipotesi iniziale: cioè pur in un ambito che pare rispondere egregiamente alle aspettative dei pazienti, la PDG sembra fornire un servizio ancora più soddisfacente.

La conferma viene dall'analisi di indicatori diretti e indiretti.

Indicatori diretti

Valutazione globale e per singoli aspetti della qualità percepita

Lo score medio globale presenta una differenza altamente significativa (figura 2, p <0.001). Anche gli score medi di 13 su 14 item presentano differenze significative o altamente significative (tabella 4).

Analisi fattoriale

I 14 item concorrono a definire l'articolata complessità del servizio visto con gli occhi del paziente. Dopo avere individuato una misura, per così dire, più analitica, li abbiamo anche rielaborati secondo una prospettiva più sintetica, sottoponendoli ad analisi fattoriale. Questa ha lo scopo di identificare una struttura sottostante ad un insieme di variabili osservate, riducendo e condensando i dati e individuando le dimensioni più significative. L'analisi ha consentito l'estrazione di tre fattori che complessivamente spiegano il 46.86% della varianza totale. Gli 8 item che hanno un coefficiente si saturazione superiore a 0.40 nel I° fattore (Tab 6) sono relativi agli aspetti delle modalità comunicative e delle capacità di ascolto: potremmo denominare questo fattore "Relazione e comunicazione". E' interessante ancora notare che uno degli otto item non riguarda direttamente né la relazione, né la comunicazione, ma valuta quanto il pediatra appaia alle madri soddisfatto del proprio lavoro. Il dato risulta coerente con gli studi che segnalano come alti livelli di burnout in genere si accompagnino ad una cattiva relazione medico-paziente, e a pazienti insoddisfatti. E' quindi comprensibile che buone competenze comunicative e relazionali necessitino per esprimersi e realizzarsi di un medico motivato e soddisfatto.
Tre sono gli item che contribuiscono al secondo fattore: Fornire consulenze telefoniche adeguate, Essere vicino in caso di ricovero in ospedale, Essere vicino in caso di visite specialistiche. Questo fattore, che potremmo denominare "Ruolo di tutoring", individua un'area di intervento tipica delle cure primarie. Il PDF deve essere colui che orienta, guida, non fa sentire soli nell'eventuale percorso di malattia: un ruolo di riferimento molto importante contro il rischio di perdersi in percorsi labirintici.
Il terzo fattore (due item: Venire a casa quando è necessario, Essere disponibile per urgenze durante le giornate lavorative) riguarda aspetti relativi alla prestazione del servizio.

Tabella 6

Analisi fattoriale

Confrontando i due gruppi rispetto a queste tre dimensioni (Fig 3), la PDG consegue punteggi più elevati (p <0.001) per quanto riguarda le prime due. Non si rilevano invece differenze per quanto riguarda il terzo fattore. Sotto una prospettiva diversa, quindi, l'analisi statistica conferma un livello di gradimento superiore nei confronti della PDG per gli aspetti che riguardano la comunicazione e relazione, e il ruolo di orientamento e accompagnamento nel percorso di malattia.

Figura 3

Score fattoriali, medie e analisi statistica

Indici indiretti

Modalità di scelta del PDF

Gli indici indiretti sono importanti perché riducono il cosiddetto bias dell'intervistatore, per cui l'intervistato tende a fornire risposte più positive quando si trova a diretto contatto con un interlocutore, e, in ogni caso, registrano comportamenti più facilmente oggettivabili.
Riguardo le modalità di scelta del PDF, erano previste due domande: una aperta e una chiusa. Le differenze riscontrate tra i due campioni, altamente significative o significative (Tab 7), ci dicono che la scelta del PDG è più spesso frutto del passa parola e del consiglio di parenti e amici, evidentemente ben impressionati dalle proprie precedenti esperienze, e meno casuale o determinata dalla necessità (non c'era altra scelta). Ciò però avrebbe potuto anche penalizzare la PDG: se le nostre aspettative sono alte è più probabile che vadano deluse, mentre se non abbiamo molte aspettative, possiamo rimanere più facilmente sorpresi. Questo dato rende quindi ancora più solido il riscontro diretto favorevole per la PDG, che sembra mantenere le promesse.

Tabella 7

Motivi della scelta del pediatra

Ricorso ad un altro pediatra privato

La tendenza a ricorrere anche ad un altro pediatra privato è una realtà relativamente diffusa, come risulta sia da colloqui con le madri sia dai casi presentati dai pediatri durante il lavoro di formazione in aula sugli aspetti relazionali. Le madri, imbarazzate, tendono a nascondere questa realtà al PDF, che d'altra parte lo interpreta spesso come un segno di sfiducia. Di fatto, è un comportamento che risponde al bisogno dei genitori di contenere le proprie ansie ed inquietudini.
La nostra ricerca (Fig 4) conferma questa tendenza, minoritaria, certamente, ma non trascurabile: il 19% della popolazione non fa solo riferimento al PDF. Lo fa molto di meno (p <0.001) nel caso della PDG (12%), suggerendoci indirettamente che le madri del campione PG cercano di meno altri pareri verosimilmente perché più soddisfatte in generale e in particolare più contenute nelle loro ansie e incertezze.

Figura 4

Il medico che presta servizio: percentuali e analisi delle frequenze

Elementi da migliorare nel servizio

Nel questionario era prevista una domanda aperta: "In generale, in che cosa ritiene che il servizio offerto dal suo pediatra di base, considerato nel suo complesso, potrebbe essere significativamente migliorato?". Nella Tab 8 sono riportati i risultati, sia globali (il 54.70% della totalità degli intervistati indica almeno un aspetto da migliorare), sia raggruppati in alcune aree: si tratta di aspetti su cui i pediatri devono prestare attenzione.
Da notare che solo il 46% del campione PG (vs il 59% per il campione GC) indica almeno un aspetto da migliorare (p <0.001). Si può leggere anche questo dato come un indice indiretto di qualità a favore della PDG. Nel particolare, la PDG da un lato lascia meno a desiderare per flessibilità e disponibilità degli orari di visita (p <0.001), dall'altro però soddisfa di meno per la disponibilità alle visite domiciliari (10% vs 6% p <0.05).

Tabellla 8

Elementi da migliorare nel servizio offerto dal pediatra di base (NB)

Discussione

Soddisfazione per il Pediatra di Famiglia

L'obiettivo generale della ricerca era integrare le precedenti valutazioni sulla qualità percepita (2 3 4) con una misurazione attuale e rappresentativa su scala nazionale della percezione che l'utenza ha del lavoro del PDF, in un momento storico, tra l'altro, in cui la Pediatria di Famiglia, unica nel panorama internazionale delle Cure Primarie (5 6) è da più parti messa in discussione. Con la consapevolezza che la qualità percepita è solo uno degli strumenti di valutazione della qualità, in grado però non solo di dare informazioni utili alla valutazione del servizio, ma anche di aiutare gli operatori sanitari a misurare e possibilmente colmare eventuali scarti tra la propria percezione del servizio offerto e quella dell'utilizzatore.
Questa ricerca conferma che i genitori apprezzano il PDF, attribuendogli un "voto" complessivamente buono e mostrando soprattutto di apprezzarlo per le sue qualità relazionali e per il suo ruolo centrale di care manager nell'assistenza al bambino. Si tratta di qualità intrinsecamente connesse con il fatto di poter interagire con un solo medico di riferimento per tutti i problemi del bambino. Ed infatti il cosiddetto "rapporto di fiducia", assunto anche a termine tecnico formale e contrattuale per definire questa interazione, è ben chiaro e radicato nella mente e nell'emotività dei genitori come elemento irrinunciabile, tanto da risultare, nella nostra ricerca, un determinante fondamentale del giudizio dell'utenza sulla qualità del servizio.

Aree critiche su cui lavorare

D'altra parte, i risultati della nostra ricerca ci consentono di individuare tre aree critiche, non necessariamente negative, su cui comunque agire per ulteriormente migliorare e crescere: relazione medico-paziente, offerta di servizi, comunicazione tra pediatri e utenza.

Cura della relazione medico-paziente

La relazione di cura

Il rapporto medico e paziente diviene occasione per i protagonisti dell'incontro di esperienze intense, profonde; talora straordinarie, altre volte frustranti e deludenti. Il momento della cura, certo, rappresenta uno dei vertici dell'esistenza umana, come ci rammenta l'insegnamento di Heidegger (7). Il medico si trova, per il suo ruolo, ad accogliere bisogni, timori di chi, il paziente, si sta confrontando, o paventa di essere costretto a farlo, con gli aspetti più difficili della vita: il dolore, la sofferenza, la malattia, la morte. Teme per sé, o per i familiari, per il figlio, per l'amico. E' un incontro che nasce sotto il segno del bisogno; necessariamente, talora drammaticamente, asimmetrico. Bisogni di speranza, di cura, di rassicurazione, di possibilità, di guarigione, di comprensione, di spiegazione. Tutto muta intorno e dentro di noi, non appena perdiamo le nostre sicurezze, non appena ci sentiamo più deboli, meno padroni, per quel che ci è consentito, delle nostre vite. La frattura tra questo prima e dopo è radicale, profonda. Ma anche dimorare nel mezzo, nell'attesa è doloroso. Cerchiamo qualcuno che ci stia vicino in questi passaggi, spesso lo cerchiamo nel medico, che talora è proprio colui che dà concretezza alle nostre paure. Il medico è una figura di mediazione con l'aspetto impietoso della vita, che nella solitudine impotente può apparire insostenibile (8).
Ogni medico ha un suo modo di interpretare questo ruolo di mediazione che è frutto non solo dell'equazione personale del medico e del contesto che fa da cornice all'incontro con il paziente; ma anche dello stile di cura: più orientato all'oggetto - il corpo malato - o al soggetto - il paziente, alla tecnica o alla relazione. Si dovrebbe essere consapevoli del proprio stile di cura, e del modo principale di rapportarsi con il paziente. Ogni medico dovrebbe essere in grado di modulare il proprio stile a seconda del contesto e del paziente.

La specificità del pediatra

Nel caso del PDF queste polarità devono trovare il più possibile un punto di equilibrio, mediazione e convergenza. Un compito, certo, non facile. Sempre più spesso il pediatra si trova a svolgere un ruolo di counselor, le cui parole acquistano peso e credibilità proprio in quanto dette dal pediatra. Questi è spesso l'unico supporto di giovani madri talora smarrite e confuse, non più sostenute, come nelle famiglie allargate di un tempo, dagli antichi saperi, a loro volta messi in crisi dalle nuove acquisizioni scientifiche. Il pediatra è anche un mediatore di nuova cultura, che contribuisce ad educare alla salute, a migliorare la qualità della vita, e accompagna le madri in scelte sempre più consapevoli. Egli svolge quindi un ruolo centrale nel migliorare il livello di benessere generale, soprattutto se pensiamo all'importanza dei primi anni di vita del bambino per lo sviluppo successivo. Individuare relazioni a rischio, problematiche, madri in difficoltà può avere finalità preventive significative.
Il pediatra di oggi deve quindi saper ascoltare, accogliere e interpretare i bisogni della madre e del bambino. Con l'analisi fattoriale (Tab. 5) possiamo individuare, all'interno del fattore "Relazione e comunicazione", gli item che hanno più peso. Vediamo così che per le mamme è molto importante sentirsi libere di parlare, di esprimere i loro dubbi senza timori di essere giudicate. Le mamme hanno certo bisogno in alcuni momenti di essere guidate con determinazione, ma all'interno di una relazione di alleanza e comprensione. Il pediatra deve quindi cercare di realizzare una relazione di ascolto e di empatia.
Per fare ciò, innanzitutto si tratta di dare vita a queste parole; fare sì che risuonino dentro di noi, muovendo immagini, emozioni, sentimenti. Ad esempio pensando a quando noi ci siamo sentiti giudicati, o a disagio dinnanzi ad un interlocutore poco in ascolto. O ancora ricordando relazioni difficili, momenti conflittuali con i pazienti magari nati da qualche frase infelice sfuggita per inconsapevolezzza, per la fatica, per la tensione, o da qualche malinteso. Immaginiamo come ci si possa trovare a disagio di fronte ad un estraneo che sentiamo avere più potere in una determinata situazione, o ancora pensiamo a quando siamo stati in ansia o in pena aspettando la risposta da parte di qualcuno, o riflettiamo su quanto sia stato importante, in certe situazioni, avere vicino qualcuno che sentivamo rassicurante e in grado di farci coraggio. I dati quindi, una volta raccolti, devono ritrovare vitalità in noi attraverso un processo di riflessione e immedesimazione. Prendere consapevolezza di quanto questi aspetti siano importanti per i nostri pazienti può costituire una motivazione in più.

Offerta di servizi

Lavorare insieme

L'altro obiettivo della ricerca era utilizzare la qualità percepita per valutare, sia in modo diretto che indiretto, l'eventuale impatto assistenziale della PDG. Sia gli indici diretti (item di valutazione: Fig 2-3, Tab 4-5-6) sia gli indici indiretti (il fatto cioè di essere stato più frequentemente "consigliato" da parte di altri, il minor numero di casi in cui il genitore ricorre ad un secondo pediatra o segnala aspetti da migliorare nel servizio: Fig 4, Tab 7-8) confermano in modo altamente significativo questo plus che la PDG sembra garantire all'utenza. Questa ricerca consente di valorizzare al meglio, della PDG, proprio le qualità relazionali e il ruolo di care manager del pediatra, a maggior ragione in un contesto in cui teoricamente il paziente potrebbe trovare qualche difficoltà ad interagire anche con altri medici e con personale di studio, sia esso sanitario che di segreteria. D'altra parte, una delle riflessioni "forti" dei genitori interpellati durante un precedente focus group (1) presso lo studio di PDG di Bergamo, ribadiva infatti l'importanza del rapporto fiduciario con il proprio pediatra, anche se affiancava ad esso un altro rapporto fiduciario, quello con il gruppo nel suo insieme, che alcuni genitori arrivavano a percepire come una "famiglia".
Nella PDG i pediatri operano in una sede comune, che rappresenta da un lato un punto di riferimento fisso e costante per l'utenza, dall'altro è il presupposto fisico per l'elemento fondamentale, e vincente, del modulo: il gruppo.
L'analisi del modulo ne ha evidenziato altri elementi di struttura e di processo, abituali, molto più che tra i PDF single, ma non esclusivi della PDG: l'impiego di personale di studio, il ricorso al Self Help, la rete telematica, l'interazione (nella stessa sede del gruppo, o funzionale) con specialisti di riferimento.
A far davvero la differenza è l'essere un gruppo, un piccolo gruppo, con tutto ciò che questo comporta sul piano relazionale. Il gruppo offre al singolo una possibilità di scambio, relazione, esperienza e crescita emotiva. Il lavoro di gruppo è il frutto dell'incontro, ma talvolta anche del conflitto. Essere presenti nel gruppo richiede capacità di dialogo e negoziazione, un buon livello di autostima e di consapevolezza di sé. Allora il gruppo diviene il luogo che può accrescere la nostra creatività.
D'altra parte, la necessità di convivere, confrontarsi quotidianamente, di gestire le differenze individuali legate sia a caratteri che a visioni organizzative diverse, può essere un esercizio faticoso, e porre talora seri ostacoli all'avvio di un gruppo, o metterne in crisi uno già avviato.
L'elemento vincente della PDG può quindi paradossalmente contribuire a rendere il modello non sempre e ovunque replicabile. Tuttavia, la sua lenta ma costante diffusione dimostra che essa può rispondere alle nuove esigenze organizzative della sanità (tabella 8). Lo dicono i riscontri su accessi a PSP e ricoveri (9 10), ma anche il fatto (Tab 7) che la PDG sembra rispondere meglio alle esigenze di orario e di flessibilità da parte dei pazienti, o alla richiesta di personale infermieristico o di segreteria. Si tratta di aspetti non dovuti al fatto che i PDG siano più "bravi", ma frutto del modulo organizzativo stesso.
Il gruppo è quindi una risorsa sul piano organizzativo, e sul piano individuale.

Un pediatra soddisfatto è un "buon pediatra"

Le madri danno molta importanza al fatto che il loro pediatra appaia soddisfatto e motivato nel suo lavoro. Questo item è stato inserito sulla base dei risultati del già citato focus group 4, e il fatto che sia stato tra i più "gettonati" dimostra che era un'intuizione giusta. Giusta quanto ovvia, se si pensa che "vivere bene" il proprio lavoro rende motivati ad investire in esso le proprie energie intellettuali e materiali e quindi, in ultima analisi, a fare bene il proprio lavoro. Ovvia, viene da aggiungere, quanto disattesa, visto la scarsa attenzione abitualmente riservata alla qualità di lavoro degli operatori sanitari: gli amministratori hanno di che riflettere.

La libertà di scelta

Indagini "a scenario" dell'Associazione Altroconsumo hanno evidenziato la scarsa disponibilità di PDF, soprattutto nei centri urbani, dove la scelta è spesso obbligata, quando non impossibile. La nostra ricerca ne dà conferma: il 35% del GC denuncia che la scelta non è di fatto libera, creando in questo modo le premesse talora per disagi e difficoltà nel rapporto fiduciario. Tra le cause del problema, un fattore preoccupante anche per il futuro stesso della PDF: lo scarso ricambio di pediatri garantito dalle Scuole di Specializzazione.

Aspetti da migliorare nel servizio

Flessibilità/disponibilità degli orari di visita e visite domiciliari gli aspetti critici segnalati dalle madri (Tab. 7), che intuiscono anche l'utilità di personale segretariale e/o infermieristico (11), anche se, rispondendo ad un'altra domanda del questionario, ne confermano la scarsa presenza negli studi dei PDF.
L'utenza considera le visite domiciliari un fattore significativo nel determinare il proprio giudizio sul pediatra e lamenta, rispondendo anche ad altre domande del nostro questionario, che in una certa misura il pediatra fa meno visite domiciliari di quante essa ne desidererebbe. I genitori segnalano anche alcune "contromisure organizzative" per rendere questo bisogno meno irrinunciabile: ridurre le attese in studio, ancora orari più ampi e flessibili.
Ma è soprattutto nella sfera relazionale e della comunicazione che si gioca il peso di quello che da sempre è un punto critico della relazione tra pediatra e genitore. La visita domiciliare è mal vista dal pediatra, che giustamente la considera nella maggior parte dei casi una perdita di tempo non giustificata da effettivi vantaggi di salute per il paziente. Il genitore invece la richiede, spesso anzi a volte la esige, come un diritto. I motivi di tensione scaturiscono in parte dai diversi punti di vista. Il pediatra è più focalizzato su efficienza ed efficacia dell'intervento fornito. La madre vive la visita domiciliare come un atto di "cura" nei confronti del figlio. Pediatri e genitori hanno più difficoltà di comprensione su questo aspetto perché sono in gioco emozioni non riconosciute, che richiedono grandi capacità di ascolto, di mediazione e di comunicazione da parte del pediatra, capacità che vanno coltivate e curate.
Vi è anche però una dimensione "comunicativa" (v. oltre) su cui è possibile agire: l'informazione, la comunicazione corretta, in sala d'attesa, sulla Carta dei Servizi, durante la prima visita, ai bilanci di salute, in momenti cioè di "calma" emotiva, ha una grande importanza. Bisogna informare l'utenza della propria scelta organizzativa, ma anche spiegarne i motivi, scontati per il pediatra quanto non immediatamente intuibili dal genitore.

Comunicazione

Una buona relazione aiuta anche a rendere davvero efficace la "comunicazione", cioè l'insieme di messaggi informativi e formativi tra pediatra e genitori, che ha due principali obiettivi:

1. riconoscere e soddisfare il diritto del genitore all'informazione sul servizio, dandogli al contempo gli strumenti per utilizzarlo correttamente
   
2. coinvolgere il genitore, come primo ed attendibile alleato del pediatra, nel progetto di salute del bambino.
   

Informazione

La prima visita è per la famiglia un momento emotivamente intenso e denso di attese e dubbi, in cui il pediatra deve investire non solo per instaurare con essa una buona relazione, ma anche per renderla da subito partecipe del proprio modo di operare. Chiarire qui la propria organizzazione del lavoro (come reperirlo, quando telefonare, gli orari di apertura dello studio, il sistema delle visite, significato e scadenziario dei controlli periodici, ecc.) contribuisce a definire una sorta di "contratto iniziale" con i genitori.
Alla prima visita si potrà consegnare ai genitori la Carta dei Servizi, che dovrà riassumere le caratteristiche tipiche del PDF, le modalità di accesso e di erogazione del servizio, affrontando in modo chiaro ed aperto anche temi "spinosi" come le visite domiciliari.
In sala d'attesa, è possibile trasmettere informazioni aggiornate sui servizi per mezzo di poster, avvisi, display o terminali di consultazione. Uno strumento per ora ancora di nicchia, anche se già utilizzato in alcune PDG, è il Web come modalità di comunicazione uni o bidirezionale con i propri utenti.

Educazione sanitaria

Fare educazione alla salute vuol dire riconoscere il ruolo del genitore come osservatore privilegiato del bambino e fonte di informazioni utili per la valutazione del pediatra, favorirne l'autonomia nella gestione dei problemi del bambino, presentarsi agli occhi dell'utenza come fonte di informazione e formazione autorevole e prioritaria rispetto ad altre agenzie (o pseudoagenzie) (12).
Si può fare educazione sanitaria a vari livelli, dal singolo pediatra a quelli via via più condivisi ed autorevoli di un gruppo di pediatri o di un'associazione professionale, ovviamente con strumenti diversi.
I messaggi verbali e scritti al telefono e durante la visita, soprattutto ai Bilanci di Salute, sono strumenti quotidiani del PDF. Essi possono trovare rinforzo nelle schede cartacee, nei libri, nelle riviste, nei poster in sala d'attesa, ma anche in CD ROM, DVD, terminali internet in sala d'attesa o spazi web gestiti da pediatri per interagire con la propria utenza.
Col crescere del livello, sempre maggiore importanza acquisiscono gli spazi sui media locali e nazionali e, in generale, tutti i canali e le modalità utili a far pervenire all'utenza messaggi forti, condivisi e autorevoli.

Per approfondire

1. Ancona M., Duccoli D., Qualità percepita e pediatria di gruppo: avvio di una ricerca, Medico & Bambino, 18, 427-432, 1999.
2. Pierattelli M., Milanesi A., Bettucci E., La Pediatria di Base nell'Area Fiorentina, Medico & Bambino, 3, 30-36, 1998
3. Drago S., Murgia V., Schievano P., Bernuzzi M., Funghi C., La soddisfazione dell'utente per il servizio di pediatria di famiglia nel Veneto. G. Battagin Editore, Padova, 1995.
   
4. Greco L., Un miracolo solo italiano: una sanità di qualità a costo da saldi, Il Medico Pediatra, 6, 443-448, 2002.
5. Katz M., et all., Demography of Pediatric Primary Care in Europe: delivery of care and training, Pediatrics, 109 (5),788-796, 2002.
   
6. Del Torso S., Bussi R., DeWitt T., Primary Care Pediatrics in Italy: Eighteen Years of Clinical Care, Research, and teaching Under a National Health Service System, Pediatrics, 99 (1): E8, 1997.
7. Heidegger M. (1927), Essere e Tempo, Torino, UTET, 19862, pp. 308-309.
8. M.Ancona, D.Duccoli, La relazione di cura, http://www.formazione.it/Relazione/relcur00.htm
   
9. Pistocchi S., Caracalla M., Cucchi C., Davoli A., Pediatriadi gruppo e accessi al pronto soccorso: l'esperienza di Reggio Emilia, Il Medico Pediatra, 8, 195-196, 1999.
   
10. Brienza A., Carrà M., Elli D., Ometto M., Degano A., Redaelli F., Compagnucci M., Pediatria di gruppo, accessi al pronto soccorso e ricoveri: l'esperienza di Cantù, Il Medico Pediatra, 8, 196-197, 1999.
11. Venturelli L., Mannini A., Il personale di studio nell'ambulatorio del pediatra, Area Pediatrica,7, 5-24, 2002.
    
12. Venturelli L., Caso G., Marengoni B., L'educazione alla salute in pediatria di famiglia, UTET Periodici, Milano, 2000