Nuove competenze in Pediatria: la relazione di cura

A cura di M. Ancona - Presidente ADR (Analisi delle Dinamiche di Relazione)

Indice

La specificità del Pediatra

La qualità in medicina

Bibliografia

Il rapporto medico e paziente diviene occasione per i protagonisti dell’incontro di esperienze intense, profonde; talora straordinarie, altre volte frustranti e deludenti. Esperienze che possono cambiare l’esistenza di entrambi, e rimanere iscritte per la vita nel profondo dell’anima. Il momento della cura, certo, rappresenta uno dei vertici dell’esistenza umana, come ci rammenta l’insegnamento di Heidegger (1). Il medico si trova, in virtù del proprio ruolo, ad accogliere bisogni, timori di chi, il paziente, si sta confrontando, o paventa di essere costretto a farlo, con gli aspetti più difficili della vita: il dolore, la sofferenza, la malattia, la morte. Teme per sé, o per i familiari, per il figlio, per l’amico. E’ un incontro che nasce sotto il segno del bisogno; necessariamente, talora drammaticamente, asimmetrico. Bisogni di speranza, di cura, di rassicurazione, di possibilità, di guarigione, di comprensione, di spiegazione. Tutto muta intorno e dentro di noi, non appena perdiamo le nostre sicurezze, non appena ci sentiamo più deboli, meno padroni, per quel che ci è consentito, delle nostre vite. La frattura tra questo prima e dopo è radicale, profonda. Ma anche dimorare nel mezzo, nell’attesa è doloroso. Cerchiamo qualcuno che ci stia vicino in questi passaggi, spesso lo cerchiamo nel medico, che talora è proprio colui che da concretezza alle nostre paure. La testimonianza di Nuland ci fa riflettere sull’importanza del rapporto, del ruolo, della idealizzazione:

La malattia suscita dolore, sofferenza, paura, angoscia: <<Nessuno mi aveva mai detto che il dolore assomiglia tanto alla paura (3) >> così si apre il Diario di C.S. Lewis, e più avanti: <<Quando dico paura, intendo la nuda paura animale, l'arretrare dell'organismo davanti alla propria distruzione; l'impressione di soffocare; il sentirsi un topo in trappola (4) >>. Il medico è la figura che, oggi, scegliamo per aiutarci a reggere un confronto così arduo. Gli occhi di Nuland bambino vedono questo uomo così sicuro, dotato di potere, grazie al quale la realtà appare meno spaventosa; si può sostare più a lungo in sua presenza, vicino al proprio dolore o al dolore dell'altro. Attraverso le proiezioni di potere e di controllo il medico diviene una figura di mediazione con l'aspetto impietoso della vita, che nella solitudine impotente può apparire insostenibile.
Allora, forse, possiamo dire che il rapporto medico e paziente è, dapprima, esperienza, quindi relazione, incontro, comunicazione. Se immaginiamo una nostra parte interiore “paziente”, possiamo comprendere di cosa questa ha bisogno nel momento del dubbio, dell'incertezza. Ha bisogno di essere ascoltata ed aiutata a far emergere anche le domande che più intimoriscono. Necessita di un riferimento emotivo e tecnico. Ogni medico in virtù delle proprie differenze individuali, della specialità, dei valori e interessi personali, della motivazione, della fase della vita e delle precedenti esperienze sviluppa un proprio stile di cura. Certo parlare di stile di cura in un’epoca di linee guida, potrebbe apparire paradossale. Di fatto i due aspetti si integrano e completano. Le linee guida riguardano il consenso circa l’azione, i vari momenti dell’atto medico; lo stile di cura è attinente al come seguire e realizzare i percorsi tracciati dalle linee guida. Inoltre esiste una discrezionalità legata agli aspetti contingenti della malattia. Ci sono cioè situazioni in cui medico e paziente possono sperimentare una gamma più ampia di scelte, ed altre in cui la necessità riduce la libertà. Ogni medico ha un suo modo: più orientato all’oggetto – il corpo malato – o al soggetto – il paziente, alla tecnica o alla relazione. Si dovrebbe essere consapevoli del proprio stile di cura, e del modo principale di rapportarsi con il paziente. Ogni medico dovrebbe essere in grado di modulare il proprio stile a seconda del contesto e del paziente.

La specificità del Pediatra

Il caso dei pediatri di famiglia è certamente quello in cui queste polarità devono trovare il più possibile un punto di equilibrio, mediazione e convergenza. Un compito, certo, non facile. Sempre più spesso il pediatra si trova a svolgere un ruolo di counselor, le cui parole acquistano peso e credibilità proprio in virtù del fatto che vengono dette dal pediatra. Il pediatra è spesso l’unico supporto di giovani madri talora smarrite e confuse. Non possono più avvalersi di antichi saperi, per le radicali trasformazioni che le famiglie allargate di un tempo hanno subito. Tuttavia quegli stessi antichi saperi, sono appunto antichi, messi in crisi dalle nuove acquisizioni della puericultura, della psicologia dello sviluppo etc.. Il pediatra è anche un mediatore di nuova cultura, che contribuisce ad educare alla salute, a migliorare la qualità della vita, e accompagna le madri in scelte sempre più consapevoli. Il pediatra si trova così a svolgere un ruolo centrale nel migliorare il livello di benessere generale, soprattutto se pensiamo quanto siano importanti i primi anni di vita del bambino per il successivo sviluppo. La natura del rapporto madre e bambino costituisce il fondamento di una sana crescita. Individuare relazioni a rischio, problematiche, madri in difficoltà può avere finalità preventive significative.
Qualche tempo fa mi è accaduto di leggere una relazione clinica dove si raccontava di una madre che accusava il marito di essere troppo apprensivo nei confronti della figlia di due mesi. Questi, infatti, quando la bimba si risvegliava di notte, si alzava per consolarla; comportamento irritante per la madre, che riteneva il pianto della bimba “un pianto capriccioso”. E’ noto che spesso il problema maggiore, è non essere consapevoli del problema. Un pediatra attento avrebbe potuto aiutare la madre a prendere consapevolezza di una certa difficoltà ad accogliere i bisogni della bambina; invece di vivere in modo invidioso, l’oblatività del marito.
Si definiscono così le competenze oggi richieste al pediatra: un pediatra capace di ascoltare, accogliere e interpretare i bisogni della madre e del bambino.

La qualità in medicina

E’ da circa venti anni che in Italia si è iniziato a parlare di qualità nel mondo della salute. Introdurre i modelli previsiti da un approccio che fa della qualità un vertice privilegiato di osservazione, vuol dire avviare un complesso processo di valutazione delle strutture e risorse, delle attività e processi, dei risultati (5). Vuol dire interrogarsi sugli aspetti tecnici, organizzativi, economici, ambientali, ma anche relazionali e di credibilità con cui si fornisce il servizio di cura. Di fatto riflettere in termini di qualità sulla complessità dell’atto medico, può essere un’occasione per coglierne i molteplici aspetti. Il momento della valutazione richiede l’attribuzione di valori: definire quindi priorità, differenze e procedere a confronti.
E’ dal 1985. che sono stati istituiti all’interno degli ospedali nuclei operativi con il compito di promuovere e valutare la qualità tecnico-scientifica ed umana dei servizi e delle prestazioni sanitarie. Ricordo qui un episodio che mi venne raccontato alcuni anni fa. Riguardava l’avvio dei lavori di uno di questi nuclei. All’inizio furono individuati diversi gruppi di lavoro. Uno si costituì sul problema della comunicazione della diagnosi.
L’avvio dei lavori vide una articolata discussione su un aspetto preliminare. Ci si chiese cioè se il problema della comunicazione della diagnosi fosse un problema riguardante la VRQ. Cosa suggerisce questo episodio?
Mostra una situazione ancora di incertezza, di dubbio: la comunicazione corretta della diagnosi, non veniva, forse ancora alcuni anni fa, equiparata alla sua formulazione corretta. Sembrava così definirsi un contrasto tra diagnosi sofisticata da un lato, e comunicazione sofisticata dall’altro. Mentre era evidente che fosse possibile valutare la qualità delle diagnosi effettuate, non sembrava pertinente chiedersi se si sarebbe potuto immaginare una comunicazione della diagnosi migliore di un’altra: uno stile relazionale qualitativamente superiore ad un altro.
Tuttavia porsi il problema, vuol dire iniziare ad avviare una riflessione. Per quei medici la comunicazione della diagnosi iniziava ad essere un tema non più di pertinenza esclusiva della psicologia; sentivano che potevano affrontarlo direttamente, senza altre mediazioni.
Interrogarsi sulla qualità della comunicazione della diagnosi, voleva dire avviare un’analisi di un processo complesso in cui medico e paziente sono in vario modo coinvolti. Ma la valutazione non si esaurisce in un discorso analitico e oggettivo. La valutazione quantitativa apre ad una visione simbolica e etica: vuol dire attribuire e riconoscere valore a ciò che si fa, differenziare, individuare priorità. Si colgono differenze, e avviano confronti: momenti da cui originano idee sul proprio operare, sul proprio ruolo. Riflettere su ciò che si fa, apre ad un atteggiamento dialettico.

Bibliografia

1. M. Heidegger (1927), Essere e Tempo, Torino, UTET, 19862, pp. 308-309.
   
2. S.B. Nuland (1993), Come moriamo, Milano, Mondatori, 1997, p.289.
   
3. C.S. Lewis (1961), Diario di un dolore, Milano, Adelphi, p.9.
   
4. Ibidem, p.19.
   
5. A. Donabedian (1980), La qualità dell'assistenza sanitaria. Principi e metodologie di valutazione, La Nuova Italia Scientifica, Roma, 1990.