Deglutizione atipica

La deglutizione rappresenta una delle fisiologiche funzioni della vita di ogni individuo.
Quando questa funzione si effettua con modalità diverse da quelle considerate normali in un soggetto adulto si parla di deglutizione atipica.

Generalmente il meccanismo patologico che sta alla base dell’alterazione è la spinta o l’interposizione della lingua tra le arcate dentali.

La dinamica della deglutizione cambia nei diversi periodi della vita a partire dall’età neonatale.
Nel neonato è considerato normale interporre la lingua tra le arcate edentule durante l’atto della deglutizione e progressivamente questo modello di deglutizione infantile si trasforma in uno di tipo adulto.
Il meccanismo della deglutizione si svolge attraverso una serie di contrazioni muscolari coordinate che hanno lo scopo di portare il bolo alimentare, i liquidi e la saliva, dalla cavità orale allo stomaco.
Da un modello di deglutizione infantile presente nei primi anni di vita passiamo ad una deglutizione instabile, “di transizione” fino ad arrivare ad un modello definitivo di deglutizione di tipo adulto.

La deglutizione nel neonato

A partire dal 4° mese di vita intrauterina la lingua assume nei confronti del mascellare una posizione simile a quella del lattante durante l’allattamento, ovvero si trova interposta tra i cuscinetti gengivali delle due arcate. In particolare, procedendo dall’alto al basso incontriamo le seguenti strutture:

• processi alveolari superiori (edentuli)
• capezzolo materno (o tettarella)
• lingua che sporge in avanti
• processi alveolari inferiori (edentuli).

La suzione del latte avviene con una contrazione simultanea di labbra, guance e lingua che circondano il capezzolo, per favorire la presenza di un buon sigillo anteriore che ha la funzione di sostenere e mantenere unite le strutture sopra citate, e di evitare la perdita di latte dalla bocca del neonato.
Contemporaneamente la mandibola si solleva, portando la lingua in alto, così da comprimere il capezzolo e la mammella contro il palato duro, spremendo il latte tra i pilastri della fauci.
Caratteristica quindi di questo tipo di deglutizione è la contrazione della muscolatura mimica (labbra, guance) e l’interposizione della lingua tra le arcate dentarie.

La deglutizione di transizione

Questo modello di deglutizione è caratterizzato da movimenti propri dello schema infantile e di quello adulto. E’ un momento di passaggio che dovrebbe coincidere con l’eruzione dei primi denti di latte (incisivi), che ostacolano la protrusione della lingua tra le arcate dentarie.
In realtà non esiste un’età limite che segna tale passaggio: per alcuni dovrebbe avvenire intorno ai 20 mesi, più comunemente la persistenza di una deglutizione in parte ancora infantile è considerata fisiologica tra i 5 e i 7 anni.
I fattori che determinano la transizione da un modello (infantile) all’altro (adulto) sono lo svezzamento, la dentizione e la maturazione neuromuscolare.

La deglutizione dell'adulto

Può essere suddivisa in tre fasi diverse a seconda delle zone anatomiche interessate:

1. fase orale
2. fase faringea
3. fase esofagea.

Queste sono precedute da una fase preparatoria, che ha lo scopo di conferire al cibo una consistenza adeguata e di posizionarlo in una precisa zona della lingua, che rappresenta la posizione di partenza per la deglutizione. Questa zona è una depressione a forma di cucchiaio sulla superficie superiore della lingua ed è delimitata:

• anteriormente dalla punta della lingua che è a contatto con la papilla retroincisiva superiore (appoggia sulla gengiva tra i due incisivi centrali superiori),
• lateralmente dai margini della lingua che sono a contatto con la superficie palatale dei denti laterali,
• posteriormente c’è un sigillo garantito dal palato molle e dalla parte posteriore della lingua, al fine di impedire al cibo di scendere nella faringe prima del tempo (fig.1).

Figura 1

Deglutizione normale di tipo adulto

1. FASE ORALE

La mandibola si solleva per la contrazione dei muscoli masticatori (m. massetere, m. temporale, m. pterigoideo interno) e i denti vengono a contatto tra di loro.
Le labbra sono chiuse senza alcuno sforzo e non c’è contrazione marcata della muscolatura mimica, che non partecipa alla deglutizione, a differenza di quello che accade per la deglutizione infantile.
La punta della lingua appoggia sulla papilla retroincisiva, la parte centrale aderisce al palato duro e la parte posteriore è a contatto con il palato molle.
A questo punto iniziano una serie di contrazioni della muscolatura della lingua che spremono verso la faringe il bolo alimentare, che era ancora nella depressione della lingua descritta prima: il bolo è spinto come se fosse pasta dentifricia spremuta dal suo contenitore.

2. FASE FARINGEA

Il bolo alimentare attraversa così l’istmo delle fauci ed entra nella faringe.
Le labbra sono ancora chiuse, la lingua si appiattisce a livello della sua parte superiore aderendo maggiormente al palato e favorendo la progressione del bolo posteriormente.
Il palato molle si solleva, andando a chiudere la comunicazione con le fosse nasali, contemporaneamente si verifica la chiusura della laringe per evitare che il cibo refluisca nelle vie respiratorie.
Con l’apertura dello sfintere esofageo superiore il bolo passa così dalla faringe nell’esofago.

3. FASE ESOFAGEA

Dopo il passaggio del bolo, lo sfintere esofageo superiore si richiude immediatamente e iniziano una serie di contrazioni peristaltiche che portano il cibo nello stomaco.
A questo punto la mandibola si abbassa, la lingua riprende la sua posizione di riposo e la respirazione riprende di nuovo.

La sequenza di eventi appena descritta in realtà si svolge nel giro di 1-2 secondi e si ripete tra le 1500 e le 2500 volte nell’arco delle 24 ore.

La deglutizione atipica

Si parla di deglutizione atipica quando la deglutizione non segue le modalità caratteristiche dell’adulto ma è presente una spinta o un’interposizione della lingua tra le arcate dentali: in pratica, c’è la persistenza del modello di deglutizione infantile oltre quel periodo ritenuto fisiologico (5-7 anni di età).
I segni caratteristici di questo tipo di deglutizione sono:

• la spinta linguale. La lingua spinge contro i denti o fra i denti, in posizione anteriore (la più frequente) o posteriore, monolaterale o bilaterale;
• l’occlusione molare. I muscoli masticatori non sono usati completamente per portare i denti in pieno contatto tra di loro. Massetere, temporale e pterigoideo interno sono in genere ipotonici;
• la muscolatura periorale. Sono visibili spesso smorfie, contrazioni eccessive della muscolatura facciale, in particolare del muscolo orbicolare inferiore e del mentale. L’eccessiva contrazione di questi muscoli è necessaria per formare il sigillo anteriore ed offrire alla lingua un solido supporto per poter spingere il bolo verso la faringe e per impedire che il cibo fuoriesca dalla bocca (fig. 2-3).

Figure 2-3

Contrazioni della muscolatura facciale durante la deglutizione atipica.

Cause di deglutizione atipica

• Tonsille e adenoidi ipertrofiche. L’ingrossamento delle tonsille e delle adenoidi determina un abbassamento della mandibola e uno spostamento in avanti della lingua allo scopo di migliorare le condizioni respiratorie.
• Alterazioni anatomiche locali come la macroglossia e il frenulo linguale corto.
• Abitudini viziate come la suzione del pollice o del succhiotto.
• Fattori ereditari.
• Allattamento artificiale. Rappresenta forse la più importante causa di deglutizione atipica. Durante l’allattamento artificiale, il flusso troppo rapido e abbondante del latte costringe la lingua a spostarsi in una posizione più avanzata per impedire il soffocamento. Questo fatto è aggravato dalla cattiva abitudine di alcune madri di allargare e aumentare il numero dei buchi della tettarella del biberon.

La malocclusione che si associa più frequentemente alla deglutizione atipica è il morso aperto, sia dentale che scheletrico, ovvero l’assenza del contatto occlusale tra i denti dell’arcata superiore e inferiore (fig. 4 -5). Il morso aperto può essere anteriore o posteriore, mono o bilaterale, a seconda del tipo di spinta o postura linguale anomala.
I denti possono essere inclinati verso l’esterno (vestibolarmente) a causa del prevalere della forza della muscolatura linguale rispetto a quella della muscolatura periorale (labbra e guance).

Fig 4-5

Morso aperto associato a deglutizione atipica

Come intervenire

Spesso il problema della deglutizione atipica si associa ad un’anomalia di tipo ortodontico, per cui sarà necessario intervenire su due fronti: quello ortodontico appunto, attraverso una terapia di tipo meccanico, e quello funzionale, al fine di rieducare e ristabilire la corretta postura linguale.

Tra i dispositivi ortodontici fissi troviamo le griglie cementate e gli speroni linguali (fig.6).

Tra quelli rimovibili, oltre alle placche con griglia, esiste un gruppo di apparecchi che ha la funzione di rieducare il comportamento neuromuscolare:

• attivatori come il bionator (fig.7), l’attivatore di Andresen, il regolatore di funzione di Fränkel, il Kinetor (fig.8),
• placche munite di accessori (piccole palline ad esempio) che hanno la funzione di richiamare la punta della lingua verso una determinata posizione, rieducandone il comportamento neuromuscolare (fig.9).

Figura 6	Figura 7
Figura 8	Figura 9

Per quanto riguarda la terapia miofunzionale e quindi la rieducazione della lingua, deve essere condotta da persone qualificate (logopedista) e prevede l’esecuzione di esercizi che hanno lo scopo di aumentare o diminuire il tono muscolare e fare apprendere alla lingua posture corrette.
Si tratta di esercizi che il bambino deve eseguire a casa, più volte durante il giorno e che richiedono la massima collaborazione.
Proprio per questo ultimo aspetto l’età ideale per iniziare questo tipo di terapia è tra gli 8 e i 10 anni e la durata del trattamento è di circa 2-3 mesi, almeno per quanto riguarda la prima fase. Dopo, il bambino viene controllato periodicamente per valutare l’eventuale recidiva dell’abitudine scorretta e in tal caso si interviene nuovamente con un altro protocollo di esercizi.

E’ possibile riassumere il protocollo terapeutico nel seguente modo:

PRIMA DEI 4 ANNI:

• attesa
• valenza indotta positiva
• succhiotti anatomici
• Quad-Helix
• griglie
• speroni linguali.

DA 4 A 6 ANNI:

• valenza indotta positiva
• Quad-Helix/ griglia/ speroni linguali (per i pazienti non collaboranti)
• Bionator (per i pazienti collaboranti).

DOPO I 6 ANNI:

• Quad-Helix/ griglia/ speroni linguali (per i pazienti non collaboranti)
• Bionator (per i pazienti collaboranti)
• consultare uno psicologo infantile.

La rubrica di Odontoiatria Pediatrica si avvale della consulenza del Dottor Alberto Caprioglio, Professore Associato e Titolare dell’Insegnamento di Pedodonzia presso l'Università degli Studi dell'Insubria in Varese, in rappresentanza della S.I.O.I. (Società Italiana di Odontoiatria Infantile) per gli argomenti di Pedodonzia.

Questa scheda è stata realizzata dal Prof. Alberto Caprioglio in collaborazione con la D.ssa Arianna Vanni, specializzanda in Ortognatodonzia, Università degli Studi dell'Insubria.

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