Fluoroprofilassi

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ritiene che l’impiego del fluoro rappresenti il metodo più efficace per la prevenzione della carie.
Il fluoro è un sale minerale molto diffuso in natura: è presente nel suolo, nelle acque e in alcuni cibi (tè, pesce azzurro, verdure), ma la quantità che il nostro organismo ricava dagli alimenti è in realtà molto bassa, non superando il 40% del fabbisogno totale.
Il fluoro, come il calcio e il fosforo, è essenziale per la formazione dei denti e delle ossa: circa il 99% del fluoro presente nell’organismo è localizzato nei tessuti mineralizzati.
In particolare, lo smalto del dente è costituito per il 99% da componente minerale (idrossiapatite) e per il restante 1% da componente organica.

Meccanismo cariostatico del fluoro

Il fluoro esplica la sua azione agendo sia direttamente sulla componente minerale del dente che sui batteri della placca.
Interagisce con la struttura del dente (smalto) sia durante il periodo dell’odontogenesi che dopo la sua completa formazione ed eruzione nella cavità orale.
L’assunzione del fluoro durante l’odontogenesi ne permette, per via sistemica, la sua deposizione negli strati più profondi dello smalto in via di formazione, determinando così la costituzione di cristalli di fluoroapatite, anziché di idrossiapatite.
La fluoroapatite è una forma di apatite in cui ioni fluoro hanno sostituito alcuni ioni idrossido, creando un composto minerale:

• meno solubile dell’idrossiapatite
• più resistente agli attacchi acidi della placca
• più stabile, in quanto costituito da una molecola più piccola.

Affinché si realizzi tale reazione (idrossiapatite ? fluoroapatite) è indispensabile l’esposizione a piccole quantità di fluoro per lunghi periodi.

In fasi più avanzate dell’odontogenesi, il fluoro si lega agli strati più superficiali dello smalto contribuendo così a rinforzarlo.
Dopo l’eruzione, il fluoro raggiunge il tessuto dentario sia per via sistemica che per contatto topico, potendo così fissarsi alla superficie dello smalto e favorire la remineralizzazione di lesioni cariose in fase iniziale.

Il fluoro agisce anche esercitando un’azione batteriostatica sui batteri della placca. Infatti, applicato topicamente, determina alterazioni nell’adesività dei microrganismi allo smalto o tra loro e inibisce i meccanismi di produzione degli acidi responsabili dei processi di demineralizzazione (glicolisi).

Riassumendo l’azione del fluoro si esplica:

• trasformando l’idrossiapatite in fluoroapatite e quindi creando un composto più stabile, meno solubile e più resistente;
• inibendo la formazione della cuticola dello smalto (la pellicola che permette l’adesione dei microrganismi) e la sua azione chemiotattica;
• inibendo la crescita batterica, probabilmente agendo a livello della permeabilità della membrana cellulare.

La somministrazione del fluoro può avvenire in due modi:

• in maniera sistemica
• in maniera topica.

Fluoroprofilassi sistemica

Attraverso questa modalità il fluoro somministrato agisce sugli elementi dentari in fase di formazione e come abbiamo visto precedentemente può esserne incorporato negli strati più profondi.
Affinché questo effetto sia duraturo e costante, è necessario che l’assunzione avvenga per tutto il periodo dell’odontogenesi, ossia dalla gravidanza (la mineralizzazione inizia a partire dal 4° mese di vita intrauterina) fino all’età di 12-13 anni.

La fluoroprofilassi sistemica può avvenire con:

• l’assunzione di alimenti contenenti fluoro
• la fluorizzazione delle acque potabili, del latte, del sale da cucina
• la fluorizzazione mediante gocce, compresse, chewing-gum.

Il fluoro è contenuto in molti alimenti ma in misura non sufficiente a garantire la dose ottimale di fluoro pari a 1 mg/dì dai 6 ai 13 anni di età.
In molti paesi del mondo il fluoro viene aggiunto all’acqua potabile dell’acquedotto in dosi pari a 0.7-1 ppm (1 mg/l) secondo quanto consigliato dall’OMS. In Italia questa metodica non è adottata e le acque potabili, fatta eccezione per alcune zone, contengono quantitativi di fluoro insufficienti ad esercitare un’azione cariostatica.
Anche l’aggiunta di fluoro al sale da cucina e al latte non ha trovato riscontro in Italia, mentre in Svizzera ad esempio, viene effettuata da anni, ottenendo risultati positivi ed incoraggianti.
Da ciò ne deriva che nel nostro Paese, l’unica possibilità di assunzione sistemica di fluoro è attraverso gocce e compresse di fluoruro di sodio.
Le gocce rappresentano la forma di somministrazione più pratica e semplice per il neonato e nei primi anni di vita.
Le compresse non devono essere deglutite ma disciolte lentamente in bocca: in questo modo avremo una duplice azione, sistemica e topica.
Esistono altri accorgimenti da seguire nell’assunzione delle gocce e delle compresse:

• l’assunzione dovrebbe avvenire la sera, dopo aver eseguito le normali procedure di igiene orale, prima di andare a dormire
• il fluoro non deve essere assunto con il latte (non sciogliere le gocce o le compresse nel latte), perché si formerebbe fluoruro di calcio, un sale poco solubile e quindi difficilmente assorbibile dall’organismo.

Esistono in commercio chewing-gum al fluoro: ogni tavoletta ne contiene 0.5 mg, per cui 2 compresse al dì corrispondono alla quantità giornaliera di fluoro (1 mg) per un bambino con età superiore ai 6 anni e in grado di masticare gomme.
Il vantaggio di gocce, compresse o chewing-gum è che permettono di sapere con precisione la quantità di fluoro somministrata, che dovrà comunque essere “dosata” in base a:

• età del soggetto
• caratteristiche dell’acqua della zona o dell’acqua minerale che beve
• potenziali fonti aggiuntive di fluoro.

Non sarebbe necessario ricorrere alla somministrazione di quantità di fluoro aggiuntivo se l’acqua bevuta contenesse fluoro tra 0.7 e 1 mg/l, sia essa potabile che minerale. In realtà, la maggior parte delle acque minerali usate in Italia ha un contenuto di fluoro inferiore a 0.7 mg/l, per cui è necessario integrare l’apporto di fluoro con altre modalità.
Le acque minerali sono vincolate per legge ad inserire nell’etichetta la dicitura “acqua contenente fluoro”, se superano 1 mg/l di fluoro.
La posologia di assunzione per gocce e compresse dipende dall’età del soggetto e dal contenuto di fluoro nell’ acqua potabile (Tab.1).

Affinché l’azione cariostatica del fluoro si esplichi pienamente è opportuno che l’assunzione delle compresse avvenga costantemente per almeno 260 giorni all’anno.

Fluoroprofilassi topica

La fluoroprofilassi per via topica può essere effettuata a qualunque età ed ha come obiettivo la remineralizzazione dello smalto e l’inibizione della crescita batterica e della produzione di acidi.
Le applicazioni topiche possono essere eseguite da personale adeguatamente addestrato (fluoroprofilassi professionale) nello studio odontoiatrico o personalmente a casa.

1. FLUOROPROFILASSI PROFESSIONALE
   Prevede l’impiego di preparati a base di fluoro come sali inorganici (fluoruro di sodio, fluorofosfato acidulato, fluoruro stannoso) e sali organici (amine fluorurate)
   ed è generalmente indicata per quei pazienti considerati ad elevato rischio di carie.
   Il fluoruro di sodio, il fluorofosfato acidulato e le amine fluorurate sono quelli più usati e vengono applicati secondo protocolli e modalità diverse.
   Nell’ottica di un programma di prevenzione completo e duraturo sono stati introdotti nella pratica clinica materiali da ricostruzione a rilascio di fluoro (compomeri, cementi vetroionomerici), particolarmente indicati nella terapia conservativa di denti decidui cariati soprattutto in pazienti ad elevato rischio di carie.
2. FLUOROPROFILASSI DOMICILIARE
   Prevede l’impiego di dentifrici e collutori a base di fluoruri, da utilizzare con cautela nei bambini. In particolare si consiglia di non dare il dentifricio e il collutorio al bambino molto piccolo, pena il rischio dell’eventuale ingestione di queste sostanze.
   Esistono dentifrici appositamente formulati per i bambini (con contenuto di fluoro ridotto) che vanno comunque prescritti almeno dopo i 4 anni.

Tossicità del fluoro

La posologia di assunzione del fluoro dovrebbe essere stabilita dopo un’indagine riguardo al contenuto di fluoro delle acque potabili della zona considerata per evitare il rischio di fluorosi dentale (fig. 1-2).
La fluorosi è la manifestazione di un’intossicazione cronica da fluoro ed è correlata all’uso di supplementi di fluoro nei primi 6 anni di vita: l’incorporazione di una quantità eccessiva di fluoroapatite danneggia l’attività delle cellule che producono lo smalto, causando la formazione di un tessuto alterato.
Clinicamente si manifesta con una maggior porosità dello smalto e con alterazioni cromatiche di varia entità (macchia bianca o area marrone maculata).
Possiamo osservare la presenza di striature biancastre distribuite uniformemente sulla superficie dello smalto (fluorosi lieve), piccole macchie bianche, dovute alla confluenza delle strie (fluorosi di grado medio) e una forma più grave dove si associano discromie dello smalto color bianco vivo e/o marrone a depressioni puntiformi singole o multiple nettamente limitate.

Figure 1-2

Esempi di fluorosi

Il rischio di un’intossicazione acuta invece, è alquanto remoto, essendo la dose tossica superiore a 5 gr/dì, per cui di gran lunga lontana da quella che è la dose giornaliera utilizzata per la prevenzione della carie (Tab. 2).

Tabella 2

Prevenzione della carie

La fluoroprofilassi da sola però, non è sufficiente a garantire una completa protezione nei confronti della carie. La prevenzione della carie infatti, prevederebbe:

1. fornire istruzioni di igiene orale e alimentare ai genitori;
2. la promozione della fluoroprofilassi;
3. l’identificazione dei pazienti a maggior rischio di carie.

Il genitore deve essere istruito adeguatamente su quelle che devono essere le manovre di igiene orale nei primi anni di vita, perché sarà lui che le dovrà effettuare.
Nel primo anno di vita sarebbe opportuno strofinare con una garza umida le gengive e i denti decidui erotti. Successivamente (1-4 anni) si può iniziare ad usare lo spazzolino con setole morbide, associato al dentifricio solo quando il bambino sarà in grado di sciacquare la bocca. Dopo i 4 anni, il genitore dovrà solo supervisionare le manovre di igiene orale, perché a questo punto il bambino sarà in grado di svolgere queste manovre in piena autonomia.

Ma la presenza del genitore resta fondamentale anche per quello che riguarda la corretta alimentazione. Compito del pediatra e del pedodontista è quello di istruire il genitore riguardo agli effetti negativi di una frequente assunzione di cibi e bevande zuccherate, in particolare nell’intervallo di tempo tra un pasto e l’altro, momenti in cui si determina l’abbassamento del pH del cavo orale creando un terreno favorevole alla colonizzazione batterica.

Il genitore deve essere istruito anche sul rischio della sindrome o carie da biberon (fig.3-4). Si tratta della patologia dentale più frequente della prima infanzia ed è determinata dall’abitudine a far assumere tramite il biberon bevande zuccherate, soprattutto prima di andare a dormire, poiché spesso rappresentano un calmante, un ausilio per l’addormentamento.
Ma l’assunzione notturna di zuccheri è molto dannosa poiché nel sonno la salivazione è ridotta e di conseguenza queste sostanze rimangono adese alle superfici dentarie esplicando la loro azione cariogena.
Altre scorrette abitudini che rientano nell’eziopatogenesi della sindrome da biberon sono quella di dare al bambino il succhiotto intinto nel miele e l’assunzione di farmaci o gel per la dentizione ad alto contenuto zuccherino.
Le manifestazioni cliniche della sindrome da biberon sono patognomoniche: in riferimento all’elemento dentario l’evoluzione della lesione passa da una decalcificazione dello smalto (white spot) ad un difetto pigmentato della zona cervicale del dente fino ad arrivare alla frattura e amputazione della corona.
Le zone del cavo orale colpite sono sempre le stesse, ovvero gli incisivi superiori, seguiti dai molaretti superiori. Nei casi più gravi le lesioni si estendono anche ai molaretti inferiori e per ultimi agli incisivi inferiori.
Questo andamento della carie è legato al fatto che sono i denti superiori quelli che vengono in contatto subito con i liquidi fermentabili, seguiti poi dai denti dell’arcata inferiore. Inoltre gli incisivi inferiori sono protetti dalla lingua e dall’azione di autodetersione della saliva secreta dalle ghiandole della zona sottolinguale.

Fig 3-4

Carie da biberon

Conclusioni

L’educazione ad una corretta igiene orale e alimentare e la fluoroprofilassi rappresentano dei principi basilari nella prevenzione della carie.
Al pediatra e al ginecologo, nonché all’odontoiatra, spetta il compito di informare ed istruire i genitori, e favorire la diffusione delle metodiche di fluoroprofilassi, rassicurando i loro pazienti sull’innocuità di questa procedura, che deve comunque essere eseguita da personale specializzato e dopo aver eseguito una corretta indagine anamnestica riguardo a tutte le possibili fonti di apporto di fluoro da parte del paziente

Bibliografia

• M.G. Cagetti, E. Brambilla, L. Strohmenger. La fluoroprofilassi nel 2000: mito o realtà? Torino Medica, anno XII, n° 4 Aprile 2001.
• Prevenzione e promozione della salute orale. Supplemento a Eur J Paediatr Dent, anno V n.1 March 2004.
• Cortesi Ardizzone e coll. Igiene orale domiciliare, Masson, 2001
• H.J.M. Van Waes, P.W. Stöckli. Clinica pedodontica, Masson, 2001

La rubrica di Odontoiatria Pediatrica si avvale della consulenza del Dottor Alberto Caprioglio, Professore Associato e Titolare dell’Insegnamento di Pedodonzia presso l'Università degli Studi dell'Insubria in Varese, in rappresentanza della S.I.O.I. (Società Italiana di Odontoiatria Infantile) per gli argomenti di Pedodonzia.

Questa scheda è stata realizzata dal Prof. Alberto Caprioglio in collaborazione con la D.ssa Arianna Vanni, specializzanda in Ortognatodonzia, Università degli Studi dell'Insubria.

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