Inclusioni dentarie

L'inclusione dentaria è una condizione in cui è possibile apprezzare l'assenza di uno o più elementi dentari nella cavità orale.
E' importante e necessario distinguere tra dente incluso e dente ritenuto: nel primo caso c'è una mancata eruzione oltre i tempi fisiologici, ma la radice del dente è formata, nel secondo caso abbiamo una mancata eruzione entro i tempi fisiologici e la radice è però immatura, per cui c'è ancora una residua possibilità di eruzione.
L'inclusione può essere endossea, se l'elemento incluso è completamente circondato da osso, o sottomucosa, se invece è ricoperto dalla mucosa del cavo orale.
Nel caso di un dente ritenuto, se è sufficiente rimuovere l'ostacolo per favorire la sua eruzione si parla di ritenzione ortologica, altrimenti di paraortologica se oltre a rimuovere l'ostacolo è necessaria una terapia.

I denti che più facilmente vanno incontro ad inclusione sono, in ordine di frequenza:

• terzo molare inferiore
• terzo molare superiore
• canino superiore
• incisivo centrale superiore
• canino inferior
• primo e secondo premolare superiore.

Cause

Le cause di questo fenomeno vanno ricercate in problemi sia di ordine locale che generale. (Tab.1).

Tabella 1

Ognuna di queste condizioni, attraverso processi patogenetici diversi, favorisce l'instaurarsi dell'inclusione:

1. La permanenza di un dente deciduo anchilosato è una situazione che determina l'inclusione del permanente corrispondente: sono soprattutto i canini superiori decidui e i secondi molaretti che vanno maggiormente incontro ad anchilosi, interferendo ad esempio con il processo di cavitazione del secondo premolare superiore e determinando conseguenti problemi di allineamento.
2. La presenza di odontomi (neoformazioni benigne delle ossa mascellari di origine odontogena) e di denti soprannumerari rappresenta un ostacolo alla crescita e all'eruzione dentaria. I denti che sono più colpiti sono gli incisivi centrali superiori, i premolari superiori e i terzi molari sia superiori che inferiori.
3. La malposizione può interessare sia il dente deciduo che il permanente, il quale può trovarsi in una posizione non favorevole per l'eruzione, a causa magari di un percorso lungo e tortuoso che lo lascia incluso e ne determina l'eruzione ectopica. I denti più colpiti sono i canini superiori e i terzi molari inferiori.
4. Un trauma che agisce direttamente sul dente deciduo può bloccare l'eruzione del permanente: è quello che accade spesso agli incisivi superiori in seguito ad un trauma al dente deciduo corrispondente.
   Nel caso di una frattura ossea (trauma indiretto) la formazione di un callo osseo difficile da riassorbire può ostacolare l'eruzione del permanente. Ad esempio, l'avulsione precoce, prima dei 7 anni, del secondo molaretto inferiore porta alla formazione di un tetto osseo sopra al secondo premolare inferiore che ne ostacola la normale eruzione.
5. La carenza di spazio rappresenta una delle principali cause di inclusione e i denti che ne sono maggiormente interessati sono i terzi molari inferiori e i canini superiori.
   L'inclusione del terzo molare può derivare da una riduzione dello spazio distalmente al secondo molare, mentre quella del secondo premolare inferiore è dovuta alla mesializzazione del primo molare per perdita precoce del secondo molaretto deciduo.
   Per quanto riguarda i canini superiori, a seconda delle dimensioni del mascellare, potremo avere un'inclusione vestibolare nel caso di ridotte dimensioni, mentre un'inclusione palatale in caso di dimensioni aumentate.
6. Tra le sindromi malformative genetiche è opportuno ricordare la disostosi cleido-cranica, caratterizzata da assenza unilaterale o bilaterale delle clavicole, anomalie craniche, anomalie della pelvi, inclusioni multiple e anomalie delle dita della mano e degli alluci.
7. Con l'evoluzione filogenetica si è assistito ad una progressiva riduzione delle dimensioni delle ossa della faccia, in particolar modo della mandibola e del mascellare superiore con conseguente ipomaxillia e ipomandibolia. Questo iposviluppo però ha interessato soltanto le basi ossee e non i denti, che avendo mantenuto le loro dimensioni e il loro numero si trovano così in una situazione di carenza di spazio al momento dell'eruzione.
8. L'inclusione dentaria può dipendere anche dalla presenza di patologie orali specifiche come cisti, neoplasie e fattori intrinseci dentali (radici incuneate, anomalie della corona, rotazione primaria del germe).

Classificazione dei denti inclusi

E' possibile classificare i denti inclusi seguendo dei criteri che valgono prevalentemente per i terzi molari, dal momento che sono quelli più interessati, ma che possono essere comunque applicati anche ad altri elementi che risultano inclusi.

I criteri di classificazione sono i seguenti:

1. Posizione verticale del dente rispetto al piano occlusale. La corona può trovarsi:
   1. a livello del piano occlusale
   2. tra il piano occlusale e la giunzione amelo-cementizia del secondo molare
   3. a livello o sotto la giunzione amelo-cementizia.
2. Rapporto con la branca montante della mandibola (solo per il terzo molare inferiore).
   1. Solo il 3° distale del dente è in rapporto con tale struttura
   2. Metà della corona è in rapporto con la branca montante
   3. Tutta la corona è coperta dalla branca montante.
3. Posizione dell’asse maggiore del terzo molare rispetto all’asse degli altri denti. Il terzo molare può essere:
   1. mesioangolato (65% dei casi)
   2. distoangolato (raro, 10-12% dei casi)
   3. verticale, con l’asse maggiore parallelo all’asse del secondo molare
   4. orizzontale, con l’asse maggiore perpendicolare all’asse del secondo molare. In questo caso può essere in vestiboloversione o in linguoversione.
   Esistono anche terzi molari che risultano invertiti di 180°.

Diagnosi

La diagnosi di inclusione viene formulata dopo aver eseguito un’accurata anamnesi, un esame clinico e degli esami radiografici.
L’anamnesi va sostanzialmente alla ricerca di eventuali traumi verificatisi a carico della dentatura decidua, mentre l’esame clinico è volto alla raccolta di segni e sintomi clinici indicativi dell’inclusione.
Importante è la valutazione dei tempi di eruzione, e l’osservazione di segni clinici conclamati come la presenza di una sintomatologia acuta e sub-acuta, caratterizzata da tumefazione e rossore dei tessuti molli, trisma e nevralgie da compressione dei tronchi nervosi.
Segni clinici di presunta inclusione, con un dente silente per tutta la vita, sono invece:

• la scomparsa dello spazio in cui dovrebbe erompere il dente incluso
• la tumefazione dura ed indolente ricoperta da mucosa normale sia nel vestibolo che nel palato
• l’anomala persistenza del deciduo
• una malposizione isolata
• la deviazione della linea mediana
• la presenza in arcata di denti sovrannumerari.

La diagnosi di certezza però necessita di esami radiografici convenzionali, rappresentati da:

1. Ortopantomografia (OPT)
   Permette di effettuare la diagnosi differenziale tra agenesia ed inclusione, di evidenziare la presenza di elementi soprannumerari, di patologie orali, di denti decidui anchilosati e malposizioni dentarie. Osservando l’OPT possiamo anche ipotizzare il percorso eruttivo dell’elemento interessato.
2. Radiografie endorali iuxta-gengivali
   Vengono eseguite con la tecnica di Clark, che prevede di effettuare 3 radiografie periapicali senza modificare la posizione della pellicola ma spostando la sorgente di raggi. In tal modo avremo una valutazione della posizione palatale (se nelle 3 riprese il dente si sposta rispetto ai denti adiacenti nella stessa direzione del tubo radiogeno) o vestibolare (se lo spostamento è in senso contrario).
3. Radiografie occlusali
4. Teleradiografia latero-laterale
   Fornisce informazioni sul percorso di eruzione dei canini superiori, la quantità di spazio distale ai primi molari superiori, la posizione del terzo molare inferiore incluso rispetto al piano occlusale.
5. TAC standard: TAC 3D o 2D
6. TAC non convenzionali: CBTC e ACUITOM
7. Esame dei modelli, su cui calcolare gli indici dentali come il Ballard Wylie, il Bolton ed effettuare l’analisi dello spazio secondo la tecnica di Tweed.

Terapia

Nel trattare le modalità di intervento divideremo i denti inclusi per gruppi, prendendo in esame gli elementi che sono più frequentemente interessati.

TERZO MOLARE INFERIORE

E’ un dente che va molto più spesso incontro ad inclusione che a ritenzione.
La diagnosi si avvale dell’OPT, della teleradiografia latero-laterale e della TAC (3D e 2D), quest’ultima per valutare i rapporti con il canale mandibolare.
Dopo i 25 anni in presenza di apici radicolari chiusi è possibile fare diagnosi di certezza di inclusione del dente in questione.
La terapia prevede l’avulsione chirurgica, il recupero ortodontico oppure nessun tipo di intervento.

1. Le indicazioni all’estrazione del dente incluso sono:
   1. la presenza di processi flogistici ricorrenti, come la pericoronarite, cioè una complicanza infettiva per seminclusione o inclusione mucosa
   2. la rimozione del dente associata all’eliminazione di cisti follicolari e tumori odontogeni
   3. la necessità di effettuare movimenti ortodontici (discrepanze dento-alveolari)
   4. necessità protesiche
   5. la comparsa di dolori di origine sconosciuta (algie facciali)
   6. per evitare danni a formazioni anatomiche vicine
   7. la presenza di una morfologia alterata di corona o radice
   8. la presenza di problemi ortodontici
   9. la presenza di gengiva esuberante
   10. la mancanza dell’antagonista
   11. neuropatie

   La tecnica chirurgica può essere:

• intraorale, la più diffusa;
• extraorale, di rara applicazione. La letteratura riporta l’esecuzione di questa procedura solo in alcuni casi di dislocazione occasionale dei premolari inferiori a livello del bordo osseo inferiore della mandibola.

Esistono però anche delle controindicazioni all’avulsione:

• un’elevata probabilità di ledere strutture importanti adiacenti
• l’età avanzata
• il possibile recupero ortodontico
• controindicazioni generali all’intervento chirurgico
• danni all’ATM

Nella pianificazione della terapia chirurgica è necessario eseguire un’attenta valutazione preoperatoria che vada ad esaminare:

• l’accessibilità, ovvero l’ampiezza della rima orale, l’apertura della bocca e la collaborazione del paziente;
• fattori legati al dente, come la sua posizione rispetto alle ossa e agli altri denti, la morfologia radicolare e l’eventuale anchilosi;
• fattori legati a strutture circostanti, come la morfologia del canale mandibolare, l’innervazione e la vascolarizzazione generica e lo spessore delle strutture ossee circostanti.

2. Disinclusione del dente incluso e recupero ortodontico.
3. Astenersi dall’intervenire e monitorare periodicamente con OPT.

Le più importanti indicazioni all’avulsione chirurgica sono rappresentate dalla presenza del secondo molare superiore cariato e la mancanza del dente antagonista.
Le controindicazioni invece, sono le stesse considerate per il terzo molare inferiore:

• l’aumentato rischio di ledere le strutture circostanti
• l’età avanzata
• controindicazioni di natura generale
• danni all’ATM.

Nella valutazione preoperatoria è necessario prendere in considerazione gli aspetti già menzionati prima, considerando che in questo caso siamo a livello dell’arcata superiore, per cui sarà necessario valutare la morfologia della fossa pterigoidea, del seno mascellare, il decorso dell’arteria palatina e la sottigliezza della corticale vestibolare.

Nel caso in cui si decidesse di non intervenire chirurgicamente sarà necessario però monitorare periodicamente con OPT l’elemento interessato.

FATTORI COMPLICANTI

• Il terzo molare si trova al di sotto della giunzione amelo-cementizia
• La corona è coperta dalla branca montante della mandibola
• Il dente è disto-angolato
• Maturazione radicolare completa
• Presenza di radici divergenti, lunghe e curve
• Presenza di un legamento parodontale ridotto
• Follicolo piccolo
• Tessuto osseo anelastico e denso
• Contatto con il secondo molare
• Scarsa o nulla distanza dal nervo mandibolare.

CANINI SUPERIORI

I canini superiori possono rimanere inclusi sia in sede vestibolare che palatale.
In condizioni di permuta fisiologica risultano apprezzabili alla palpazione all’età di 8-9 anni e se all’età di 12 anni non sono ancora erotti è necessario eseguire la serie di indagini diagnostiche presentate in precedenza al fine di valutarne la possibile inclusione.

Le cause dell’eventuale inclusione possono essere:

1. il mancato riassorbimento del canino deciduo
2. l’anchilosi del canino deciduo
3. un’arcata mascellare contratta
4. un’arcata mandibolare ipersviluppata
5. l’assenza dell’incisivo laterale superiore e la mancata guida all’eruzione
6. la presenza di patologie orali (es. denti sovrannumerari)
7. un trauma che potrebbe aver provocato un’alterazione e una dislocazione dell’asse lungo del germe dentale.

DIAGNOSI

Si avvale dell’esame clinico e radiologico. Questo ultimo prevede l’esecuzione di:

1. OPT. Su questa radiografia si può valutare (fig.1):

• l’angolo a, dato dall’asse lungo del canino e la linea mediana, che ci fornisce indicazioni sull’inclinazione mesiale del canino rispetto alla linea mediana;
• l’angolo ß, formato dall’asse lungo del canino e dell’incisivo laterale;
• la posizione della cuspide del canino rispetto all’area compresa tra la linea mediana e l’incisivo centrale (area 1), tra l’incisivo centrale e laterale (area 2) e rispetto all’area distale al laterale (area 3).
  Se la cuspide del canino cade nel settore 3 c’è il 91% di possibilità che si verifichi un’eruzione spontanea, se cade nel settore 2 la percentuale scende al 64%, per ridursi ulteriormente al 12% nel caso in cui cada nel settore 1;
• la distanza in millimetri tra la cuspide del canino e il piano occlusale

2. TELERADIOGRAFIA LATERO-LATERALE. Permette di valutare:
   1. l’altezza dell’inclusione
   2. la posizione in senso antero-posteriore
   3. l’angolo tra l’asse lungo del canino superiore e il piano di Francoforte:
      • 40° norma
      • 10°-25° c’è un’aumentata probabilità di dover ricorrere allo sbrigliamento
      • 25°-45° è necessario ricorrere allo sbrigliamento
      • >45° prognosi riservata ed eventuale estrazione.
3. RADIOGRAFIA ENDORALE, eseguita secondo la tecnica di Clark.
4. RADIOGRAFIA ENDORALE DEL PIANO OCCLUSALE SUPERIORE (POS): viene eseguita usando una pellicola di dimensioni maggiori rispetto a quelle usate per le endorali periapicali (4×5 o 5×7) posizionata tra le arcate in occlusione e con il tubo radiogeno a livello della gabella e perpendicolare alla pellicola stessa (fig. 2).
5. TAC

Non è necessario eseguire la TAC se l’elemento interessato è basso, se l’incisivo laterale superiore è in buona posizione e se è possibile stabilire con radiografie endorali standard la sua posizione. E’ invece indicata la TAC se non è soddisfatta nessuna delle precedenti condizioni, se ci sono possibili riassorbimenti radicolari e nel caso di inclusione bilaterale.

Figura 1

Ortopantomografia delle arcate dentarie (OPT)

Figura 2 Radiografia endorale del piano occlusale superiore (POS)

CANINI SUPERIORI INCLUSI IN SEDE VESTIBOLARE

Figura 3

TAC: canino superiore di sinistra incluso in sede vestibolare

Le possibilità di intervento sono le seguenti:

1. la terapia ortodontica
2. lasciare in situ l’elemento
3. l’avulsione
4. il trapianto.

Nel caso in cui si decida per la terapia ortodontica è necessario effettuare la preparazione dell’ancoraggio con il bandaggio dell’arcata superiore, lo sbrigliamento del canino, ovvero il recupero ortodontico-chirurgico, la trazione in arcata e la rifinitura dell’occlusione una volta allineato l’elemento.
Esistono però dei problemi, rappresentati dalla qualità del parodonto, poiché è prevista un’incisione lungo il margine gengivale, una semilunare e la tunnellizzazione

La scelta di lasciare in situ l’elemento potrebbe creare in futuro dei problemi dal punto di visto protesico, mentre l’avulsione permetterà di preparare con il trattamento ortodontico lo spazio per l’inserimento di un impianto.

La possibilità di effettuare un autotrapianto deve essere attentamente valutata considerando i seguenti aspetti:

• la possibilità di estrarre l’elemento integro, basandosi anche sulla morfologia della radice,
• il grado di maturazione della radice,
• l’affollamento presente in arcata e l’eventuale sostituzione con il primo premolare superiore
• l’entità della dislocazione del canino superiore,
• il livello di collaborazione previsto e di igiene orale.

L’autotrapianto ha una prognosi pari al 30% dopo 9 anni, con il rischio di riassorbimenti interni, esterni e infezione durante l’esposizione.

CANINI SUPERIORI INCLUSI IN SEDE PALATALE

Anche in questo caso le possibilità di intervento sono:

1. il trattamento ortodontico, che prevede la preparazione dell’ancoraggio, lo sbrigliamento del canino e la sua trazione e allineamento in arcata;
2. lasciare in situ l’elemento senza intervenire;
3. procedere all’avulsione.

Non è indicato invece l’autotrapianto perché risulta estremamente difficile estrarre integro l’elemento dentario.

Figura 4 TAC: canini superiori inclusi in sede palatale

Un altro elemento che risulta spesso in inclusione è l’incisivo centrale superiore. Le cause di questa mancata eruzione vanno ricercate in un certo affollamento dell’arcata superiore e nell’eruzione anticipata dell’incisivo laterale, nell’anchilosi del dente deciduo o nella presenza di un soprannumerario o di una patologia orale.
La diagnosi si avvale degli esami radiografici convenzionali (OPT, piano occlusale superiore e radiografie endorali iuxta-gengivali) e le possibilità terapeutiche sono:

1. l’avulsione del dente deciduo e l’attesa della permuta
2. il recupero ortodontico-chirurgico dell’incisivo centrale superiore,
3. la rimozione dell’elemento soprannumerario.

Figura 5 Incisivo superiore di destra ritenuto

Elementi dentari che vanno invece più raramente incontro ad inclusione sono i canini inferiori e i premolari superiori. Per quanto riguarda i canini, il loro recupero chirurgico-ortodontico risulta molto più difficile rispetto a quelli dell’arcata superiore, soprattutto per la diversa qualità dell’osso mandibolare.

Figura 6 TAC: canino inferiore di destra incluso

Figura 7 TAC: primo premolare superiore di sinistra incluso in sede palatale

L’inclusione dentaria è una condizione clinica di frequente riscontro in ambito odontostomatologico e come abbiamo visto può creare complicanze meccaniche, infettive e nervose, nonché malocclusione e alterazione estetica.
Una diagnosi precoce ed accurata e un approccio multidisciplinare garantiscono comunque il ripristino sia estetico che funzionale.

La rubrica di Odontoiatria Pediatrica si avvale della consulenza del Dottor Alberto Caprioglio, Professore Associato e Titolare dell’Insegnamento di Pedodonzia presso l'Università degli Studi dell'Insubria in Varese, in rappresentanza della S.I.O.I. (Società Italiana di Odontoiatria Infantile) per gli argomenti di Pedodonzia.

Questa scheda è stata realizzata dal Prof. Alberto Caprioglio in collaborazione con la D.ssa Arianna Vanni, specializzanda in Ortognatodonzia, Università degli Studi dell'Insubria.

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