Traumatologia dentale

Cosa è

Con il termine traumatologia dentale si intende quel settore della clinica odontontoiatrica che si occupa degli effetti di una evento accidentale sulle strutture dure e di sostegno di un dente.

Fattori predisponenti

Dobbiamo ricordare soprattutto i soggetti con accentuata protrusione dentale superiore, con incompetenza labiale ed in generale con abitudini viziate. Per quanto riguarda il meccanismo d’azione dei traumi, li possiamo differenziare in diretti e indiretti.
Per trauma diretto si intende un colpo direttamente sul dente come ad esempio una caduta al suolo con urto diretto sul dente.
Per trauma indiretto si intende una lesione avvenuta per effetto di una lesione da trasferimento, per esempio un colpo al mento che per contraccolpo si trasmettono alle arcate dentali con frattura degli incisivi. Occorre sempre considerare la massa e la velocità.
Un trauma ad alta velocità e piccola massa favorirà una frattura dentale, mentre un colpo di grande massa e bassa velocità è più probabile che provochi una lesione ai tessuti di sostegno dell’elemento dentale.

Tipi di traumi

Si distinguono:

1. traumi ai tessuti duri del dente (smalto, dentina,cemento)
2. traumi ai tessuti di sostegno del dente (tessuto osseo, legamento, gengiva)
   

Classificazione dei traumi ai tessuti duri (secondo l’O.M.S)

1. infrazioni coronali
2. fratture coronali semplici
3. fratture coronali non complicate
4. fratture complicate coronali
5. fratture corono-radicolari non complicate
6. fratture corono-radicolari complicate
7. fratture radicolari.

1. Infrazioni coronali dello smalto: sono microfratture o linee di frattura presenti in almeno un elemento dentario di ogni individuo.
2. Fratture coronali semplici: è interessato solo lo smalto come ad esempio i bordi degli incisivi.

3. Fratture coronali NON complicate, quando vi è un interessamento di smalto e denti senza avere un’esposizione pulpare.

4. Fratture coronali complicate quando si ha un’esposizione anche della polpa.

5. Fratture corono-radicolari. Il trauma interessa sia la corona che la radice del dente. Può essere complicata o non complicata a seconda che vi sia interessamento pulpare o meno.

7. Fratture radicolari. Il trauma interessa la radice del dente. A seconda della loro localizzazione si distinguono in fatture radicolari:

• del terzo apicale
• del terzo medio
• del terzo coronale
  

Classificazione dei traumi ai tessuti di sostegno (secondo l’O.M.S.)

1. concussioni
2. sublussazione
3. lussazioni estrusive
4. lussazioni laterali
5. lussazioni intrusive
6. avulsioni traumatiche

1. Concussione e sublussazione

Nella concussione e sublussazione è presente una leggera mobilità, a volte un dolore alla percussione o alla semplice pressione.
L’elemento sublussato presenta una leggera mobilizzazione, se preso tra indice e pollice pur rimanendo in posizione.

3. Lussazione intrusiva

Il dente risale all’interno del processo alveolare fratturando i processi alveolari. Nella lussazione intrusiva il dente viene spinto nell’osso dal trauma, e può rierompere spontaneamente oppure va riposizionato ortodonticamente.

4. Lussazione estrusiva

Si intende per lussazione estrusiva la fuoriuscita parziale di un elemento dal suo alveolo . La terapia è mirata a riportare alla normalità la situazione attraverso l’uso di apparecchiature ortodontiche fisse.

5. Lussazioni laterali

Sono simili concettualmente alle lussazioni verticali a cui oltre allo spostamento verticale si abbina anche uno spostamento laterale.

6. Exarticolazione o avulsione completa

L’elemento si allontana dall’alveolo naturale.

Epidemiologia

Per quanto riguarda il sesso c’è una maggiore frequenza per il sesso maschile, forse dovuto alla pratica di sport violenti.
La fascia di età più colpita per i denti decidui è intorno ai 4-5 anni, mentre per i denti permanenti è tra 8-11 anni.
I denti più frequentemente traumatizzati sono i centrali superiori quindi i laterali superiori, gli incisivi inferiori.
Sono più frequenti i traumi ai denti singoli, con frattura coronale senza esposizione pulpare.

Diagnosi

Anamnesi: bisogna raccogliere il maggior numero di informazioni

• sul tipo di trauma
• sulla dinamica
• sul tempo trascorso dal trauma alla visita

Esame clinico: palpazione dei tessuti traumatizzati, controllo della eventuale mobilità dentale e leggera percussione.

Reazione dentale ai test di vitalità: si attua attraverso l’utilizzo di cloruro d’etile. Bisogna ricordare che dopo un trauma può esserci una assenza temporanea della vitalità, dovuta allo shock post-traumatico del fascio vascolo-nervoso. Occorre quindi ripetere le prove di vitalità periodicamente infatti potrebbero tornare positive anche dopo oltre 180 giorni.

Esame radiografico: è il punto cardine per una diagnosi corretta. Attraverso l’uso di radiografie endorali o con l’ortopantomografia si possono ben documentare eventuali fratture coronali o radicolari. Si raccomanda sempre l’utilizzo di almeno 2 proiezioni radiografiche.

Terapia dei traumi ai tessuti duri del dente

Nei casi di infrazioni coronali non si applica nessun protocollo terapeutico ma si constata la semplice presenza dell’infrazione.

Nelle fratture coronali semplici è sufficiente levigare e arrotondare la zona colpita.

Nelle fratture coronali non complicate si associa un interessamento della dentina che deve essere protetta con idrossido di calcio la stessa, al fine di evitare che gli stimoli termici possano danneggiare la polpa. Nelle fratture coronali complicate vi è scopertura della polpa per cui bisogna ricorrere alla terapia endodontica.
Si procede quindi , in entrambi i casi a ricostruzione. Le ricostruzioni possono essere:

• ricostruzione in materiale estetico che deve essere rifatto periodicamente ogni 7-8 anni.
• reincollaggio del frammento coronale . Il frammento coronale deve essere portato al dentista in soluzione fisiologica ed in un contenitore ermeticamente chiuso (se non disponiamo della fisiologica utilizzeremo del latte, metteremo il dente in un portarullino fotografico). Provvederà quindi l’odontoiatra a reidratare l’elemento ed a rincollarlo dopo almeno 15 giorni.

Nelle fratture corono radicolari non complicate, che sono piuttosto rare perché in questo caso la botta è comunque notevole, si procede come per le fratture coronali non complicate. Le fratture corono-radicolari complicate,che sono molto più frequenti si trattano con le fratture radicolari.

Le fratture radicolari a seconda della sede della frattura si distinguono in

• fratture radicolari del terzo apicale
• fratture radicolari del terzo mediale
• fratture radicolari del terzo coronale

Inoltre a seconda che ci sia una lesione parziale della polpa o un distacco completo dei 2 frammenti si può avere una necrosi parziale o una necrosi totale della polpa stessa.

Frattura radicolare senza necrosi. Si fissano i frammenti in modo a farli combaciare, per un tempo di compreso tra le 3 settimane fino a 2 mesi e si ha riparazione totale. Con il tempo si può avere una obliterazione parziale o totale del canale radicolare. In questo modo il dente diventa progressivamente molto meno sensibile e arriva addirittura a perdere la sensibilità.

Frattura radicolare profonda con necrosi. In questo caso si devitalizza l’elemento e si crea un sequestro osseo.

Terapia dei traumi ai tessuti di sostegno del dente

In realtà la terapia per le concussioni difficilmente vengono fatte poiché il trauma rimane misconosciuto.

Nelle sublussazioni la lesione parodontale con mobilità dentale si ha un modesto shock del fascio vascolo-nervoso, con conseguente rimodellamento e riassorbimento degli apici, con segno della compromissione pulpare. A distanza di anni si manifesta con la DISCROMIA. Per evitare e fermare i processi di riassorbimento e degenerazione si deve devitalizzare il dente.

Nelle lussazioni intrusive il dente risale all’interno dell’alveolo. Spesso l’elemento stesso rierompe spontaneamente oppure lo si aiuta mediante un’apparecchaitura ortodontica utilizzata per farlo estrudere.

Nelle lussazioni estrusive si procede alla reinserzione del dente nell’alveolo e lo si blocca con del filo in acciaio appropriato (splint), cioè lo si fissa con un apparecchiatura ortodontica per 2-4 settimane. Il fascio vascolo-nervoso è stato leso sicuramente, per cui ci dovremo aspettare dei fenomeni di riassorbimento a livello dell’apice radicolare nel qual caso si provvederà ad una devitalizzazione dell’elemento.

Le avulsioni traumatiche rappresentano l’eventualità più grave ed urgente della traumatologia. Il dente viene ex-articolato completamente. La tempestività dell’intervento è fondamentale, bisogna agire entro le prime 2 ore per poter conservare la vitalità ed entro le 12-24 ore per conservare il dente seppure previa devitalizzazione. Nella pratica è consigliabile tenere l’elemento exarticolato in soluzione fisiologica o in alternativa nel latte mentre ci si reca dall’odontoiatra. Qualora si fosse in situazioni particolari si può pensare di mantenere il dente idratato conservandolo in bocca, avendo ovviamente cura di evitare l’ingestione. Nel tempo comunque il dente si anchiloserà o avrà gravi problemi di riassorbimento radicolare perché perderà il legamento parodontale.

Nella figure sottostanti potete osservare la sequenza temporale e visiva di una exarticolazione traumatica a carico dell’incisivo centrale superiore di sinistra.

Traumatologia ai denti decidui

I denti decidui possono subire gli stessi traumatismi dei denti permanenti e pertanto vengono classificati allo stesso modo.
La terapia è leggermente modificata poiché si deve considerare lo stato fiopatologico dell’elemento interessato ed in particolar modo il livello di riassorbimento radicolare raggiunto dall’elemento deciduo.
Inoltre si deve fare una valutazione del livello di collaborazione stimata ,che il paziente può fornirci. Non è infatti pensabile progettare trattamenti complesso in soggetti poco cooperanti.
In ogni caso si deve tener presente che un evento traumatico su un elemento deciduo può generare sull’elemento permanente:

• Discromie
• Anomalie di forma
• Anomalie di struttura
• Anomalie di posizione

I denti permanenti, sottostanti ad un elemento deciduo traumatizzato, vanno monitorizzati durante il loro percorso eruttivo, con radiografie periodiche come ortopantomografie od radiografie endorali convenzionali mirate.

Nella figure sottostanti potete osservare gli effetti di una trauma, su un incisivo deciduo avvenuto 2 anni prima, come hanno alterato la forma e la struttura dell’elemento permanente sottostante

La rubrica di Odontoiatria Pediatrica si avvale della consulenza del Dottor Alberto Caprioglio, Professore Associato e Titolare dell’Insegnamento di Pedodonzia presso l'Università degli Studi dell'Insubria in Varese, in rappresentanza della S.I.O.I. (Società Italiana di Odontoiatria Infantile) per gli argomenti di Pedodonzia.

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