Denominazione

Questionario sulla Pediatria di Gruppo in Italia.

Periodo di riferimento

Ottobre 2000 - febbraio 2001

Referente

Gianni Caso, Tel 035 361717, Fax 035 363059, e-mail pedro1955@libero.it

Obiettivi

Gli obiettivi del questionario sulla Pediatria di Gruppo erano:

• Studiare le caratteristiche strutturali, di processo ed assistenziali di un campione sufficientemente ampio e rappresentativo delle PDG italiane
  
• Fornire spunti per l'approfondimento e il dibattito sulle tematiche connesse con la PDG

Materiali e metodi

Il questionario è stato formulato da parte dei membri del Coordinamento a partire da un'analisi delle caratteristiche strutturali, di processo e di output dei gruppi conosciuti. Contiene una parte "anagrafica", utilizzata per la costruzione dell'archivio dei gruppi (I° Censimento Nazionale sulla PDG), e una parte dedicata agli aspetti organizzativi ed assistenziali dei gruppi.
Nel periodo dall'ottobre 2000 all'aprile 2001 ogni gruppo veniva contattato telefonicamente, e in questa occasione gli veniva offerta la possibilità di ricevere il questionario. In caso di risposta affermativa il questionario gli veniva inviato per Fax, per posta elettronica o tradizionale, a seconda delle preferenze del gruppo ricevente.
I dati dei questionari restituiti sono stati inseriti in un data base ed elaborati con Microsoft Access

Risultati

Hanno restituito il questionario 65 gruppi su 113, pari al 58% dei gruppi e al 62% dei Pediatri in gruppo. La distribuzione geografica e l'anzianità dei gruppi sono pressocchè sovrapponibili tra responders e non responders, mentre i gruppi di 2 pediatri si distribuiscono molto di più nel gruppo dei non responders.

Collaboratore di studio (Fig. 3)

Il 65 % dei gruppi utilizza almeno un collaboratore di studio, in netta prevalenza con mansioni segretariali (52%), mentre l'8% dei gruppi ha solo l'infermiera e il 5% impiega contemporaneamnte infermiera e segretaria. La presenza giornaliera media in studio di personale segretariale è di 6 ore (range 3-11), mentre per il personale infermieristico è di 7.5 ore (range 4-10).
I gruppi di 2 pediatri sembrano differenziarsi rispetto ai gruppi di almeno 3 pediatri. Infatti solo il 47% di essi impiega personale collaboratore di studio, vs il 95%, il 91% e il 100% rispettivamente dei gruppi di 3, 4 e >4 pediatri. Inoltre, la presenza giornaliera media di personale di studio è più bassa nei gruppi meno numerosi (5.2 h/die vs 6.3 h/die nei gruppi di almeno 3 pediatri).

Telefono (Fig. 4)

Solo il 9% dei gruppi delega interamente la prima risposta telefonica al personale di studio. Il resto viene quasi equamente suddiviso tra chi avoca completamente a sé la consulenza telefonica (43%) e chi sceglie una modalità mista (48%). Il 28% dei gruppi utilizza linee guida per il triage telefonico, con un'evidente correlazione tra questo dato e la presenza o meno dell'infermiera.
L'orario medio giornaliero in cui una persona (con l'esclusione quindi di segreterie telefoniche o risponditori) risponde direttamente al telefono è di 7 ore. Osservando la distribuzione delle risposte a questa domanda, si nota un primo picco tra le 6 e le 8 ore e un secondo a 12 ore giornaliere. Questa "strana" distribuzione potrebbe spiegarsi col fatto che alcuni gruppi (in prevalenza quelli di due pediatri) abbiano risposto pensando all'utilizzo del telefono cellulare, senza per altro specificare (salvo alcuni casi), se esso viene a tratti spento o viene tenuto costantemente acceso nelle 12 ore.
Sta di fatto che i gruppi di 2 pediatri sembrano garantire una più alta media giornaliera di risposta telefonica diretta. Escludendo però le risposte "12 ore giornaliere", la situazione si inverte.
Si tratta in ogni caso di un problema di difficile soluzione, connesso con una non sufficiente chiarezza della domanda.

Informatizzazione

Decisamente alto il tasso di pediatri informatizzati tra chi lavora in gruppo (86%): il 48% (27/56) di questi è collegato in rete locale.
Netta la correlazione tra consistenza numerica del gruppo e tasso di informatizzazione (questo sale al 97% considerando i gruppi di almeno 3 pediatri, vs il 73% dei gruppi di 2 pediatri) e tra numero di componenti medici del gruppo e percentuale di gruppi in rete locale: in tal caso lo spartiacque sembra collocarsi a 3 pediatri, visto che il 71% dei gruppi di almeno 4 pediatri (10/14) è collegato in rete vs il 40% (17/42) dei gruppi meno numerosi.
La maggior parte dei gruppi informatizzati utilizza come software di cartella clinica Fimed Infantia (43%), il 33% utilizza Junior Bit della So.Se.Pe. Percentuali minori spettano ad Elisa, distribuito sempre dalla So.Se.Pe. (13%), Apwin distribuito dalla Dieterba (7%) e Omega distribuito dalla Milupa (3%).

Apertura dello studio (Fig. 5)

I gruppi garantiscono in media una apertura al pubblico dello studio di 7 ore al giorno (range 4-11). Anche qui i gruppi di almeno 3 pediatri sembrano offrire qualcosa di più: 7.25 ore/die vs 6.76 dei gruppi meno numerosi. Soprattutto, però, è la presenza del personale di studio a fare la differenza (8.47 ore mediamente al giorno a fronte delle 6.34 ore dei gruppi senza personale di studio)

Altri dati sul processo

I gruppi sembrano privilegiare il rapporto di fiducia (Fig. 6), sia pure mitigato dalla più facile intercambiabilità in caso di ferie, congressi e nei turni prefestivi (73% dei gruppi). Il 23% mantiene invece un rapporto di fiducia "integrale", a fronte per altro di un solo gruppo che propone la totale intercambiabilità dei pediatri all'interno del gruppo.
Nel 20% dei gruppi almeno un pediatra opera anche in uno studio alternativo alla sede comune.
Le riunioni sono prevalentemente settimanali o mensili e il 28% dei gruppi sente la necessità di attribuire ai suoi membri compiti organizzativi specifici

Self-help

Le prestazioni di Self-help erogate dai gruppi che hanno risposto al questionario con relativa percentuale e la eventuale forma di compenso per esse previsto sono riassunte nella tabella 2.
I gruppi eseguono nel loro insieme 422 ( 32 %) delle 1300 prestazioni teoricamente eseguibili.
Il 54 % di queste prestazioni viene offerto gratuitamente ,il 33% risulta essere a carico del SSN ,il 12% viene erogato in regime libero professionale.
Il 68%( 280) delle prestazioni viene erogato da gruppi che si avvalgono di collaboratori di studio, il 32%(133) da gruppi privi di collaboratori.
Il 61% (256) delle prestazioni viene eseguito da gruppi composti da 3 o più pediatri, il 39%( 166) da gruppi composti da 2 pediatri.
Se si restringe l'analisi ad alcune procedure diagnostiche disomogenee ritenute particolarmente qualificanti, ma impegnative dal punto di vista economico e/o organizzativo e per i quali la normativa vigente offre coperture quasi nulle (spirometria, impedenzometria, broncodilatazione e micro CRP) risulta che esse nel loro insieme vengono eseguite 52 volte (20%) su un totale teorico di 260; l'81% di queste prestazioni viene eseguito da gruppi che si avvalgono di collaboratori di studio vs il 19 % dei gruppi privi di collaboratori.
I risultati relativi al gruppo di prestazioni utilizzabili in infettivologia (test di ricerca dello SBEGA, conta leucocitaria effettuata con microscopio e camera di Burker, Esame Urine con multistix, micro CRP, Microves e analisi al microscopio del sedimento urinario) dimostrano come la facilita' di esecuzione, la riproducibilita', la sensibilita'e specificita' molto buone di test monouso che sfruttano tecniche di chimica a secco li rendano molto più praticabili rispetto ad esami che presuppongono l'utilizzo di uno strumento, il microscopio, sicuramente utile ma di "collocazione abbastanza difficile" anche in una PDG .
La relativa facilita' di esecuzione, i bassi costi e la buona copertura normativa delle prestazioni di Self-help indirizzate alla esecuzione di screening neurosensoriali (Stereotest di Lang, Boel test, Visus con ottotipo) rendono conto delle percentuali di esecuzione omogenee e molto elevate.

Linee guida diagnostico-terapeutiche comuni

Le utilizza il 62% dei gruppi (40/65), soprattutto quelli senza personale di studio (74%) o con l'infermiera (88%), quelli nati prima del 1997 (82%) più dei gruppi più "giovani" (58%).
Tra le linee guida prevalgono quelle per la gestione della febbre, dell'asma e della diarrea.

Consulenti in studio

Il 38% (25/65) dei gruppi ospita presso il proprio studio dei consulenti specialisti di settore, con una correlazione evidente con la consistenza numerica del gruppo (57% dei gruppi di >2 pediatri vs il 17% dei gruppi meno numerosi)

Altri dati

Il 68% (48/65) dei gruppi utilizza linee guida anticipatorie per i genitori; il 9% svolge funzioni di tutor per specializzandi e il 20% fa ricerca, come gruppo e/o nell'ambito di una multicentrica

Discussione

L'indagine in questione ha il valore di uno studio descrittivo di una buona parte, ma non della totalità, della Pediatria di gruppo italiana, vista la parzialità del numero di risposte del questionario e anche la minore tendenza a restituire i questionari da parte dei gruppi meno numerosi. Il campione, tuttavia, pare sufficientemente rappresentativo per trarre qualche considerazione interessante.
Vengono confermati, come aspetti caratterizzanti la Pediatria di Gruppo, la presenza del Collaboratore di studio, l'Informatizzazione e la rete informatica in particolare, il ricorso al self help e ai consulenti di settore.
Di assoluto buon livello gli indicatori assistenziali (apertura al pubblico dello studio, disponibilità telefonica diretta, offerta diagnostico-terapeutica).
Sembra delinearsi una demarcazione abbastanza netta tra i gruppi di 2 pediatri e quelli più numerosi, visto che questi ultimi impiegano più spesso collaboratore di studio e per più ore al giorno, sono più frequentemente informatizzati, garantiscono mediamente una più prolungata apertura al pubblico dello studio, hanno più spesso riunioni a cadenza fissa, sentono maggiormente il bisogno di una suddivisione dei compiti all'interno del gruppo, si avvalgono più spesso di consulenti in studio, utilizzano con maggiore facilità self help complesso.
Anche la presenza del personale di studio garantisce una ricaduta assistenziale maggiore, sotto forma di una più prolungata apertura al pubblico dello studio, mentre sul piano organizzativo l'infermiera comporta più spesso il ricorso alle linee guida per il triage telefonico e un più facile ricorso al self-help più complesso.

Conclusioni

I gruppi italiani sembrano proporre in modo evidente un tipo di proposta assistenziale che poggia le sue basi sul lavoro di gruppo, sull'organizzazione, su una più ampia e varia offerta di servizi, sulla valorizzazione del ruolo del pediatra come specialista dell'età evolutiva.
Questa analisi mirava a valutare soprattutto indicatori assistenziali e organizzativi, questi ultimi funzionali sia all'ampliamento dell'offerta assistenziale, sia al mantenimento di una buona conoscenza dei problemi del paziente nel passaggio dal pediatra singolo (unico depositario della storia clinica del bambino) ad una struttura più complessa e quindi potenzialmente più dispersiva in tal senso.
Essa pertanto prescinde da altri aspetti connessi col lavoro di gruppo, e non meno importanti:
1. l'abitudine al confronto tra pari, come elemento formativo promuovente la qualità del lavoro del pediatra
2. il significato assistenziale della centralizzazione della sede e, di conseguenza, dell'uniformità dell'accesso (telefonico e fisico) allo studio, che diviene quindi il punto di riferimento costante per l'utenza del gruppo
3. il miglioramento della qualità della vita e del lavoro dei pediatri che lavorano in gruppo, presupposto a sua volta di una migliore qualità dell'assistenza
Il numero relativamente basso di gruppi in Italia indica certamente che la Pediatria di gruppo non è un modello facilmente replicabile, ma indica anche che tale offerta assistenziale non trova una risposta adeguata sul piano economico e normativo.
Se la tanto auspicata ma mai applicata intenzione di spostare risorse sull'assistenza territoriale dovesse mai verificarsi, è evidente che è alla pediatria di gruppo, ma anche ad altre forme associative, purchè ben articolate e organizzate, che gli amministratori dovrebbero fare riferimento.