PREMESSA

Il presente Accordo Regionale per la disciplina dei rapporti con i Pediatri di Libera scelta (PLS) integra il DPR 272/2000 e regolamenta l'attuazione di alcune parti.
La Pediatria di Libera scelta, nata più di venti anni fa per fornire un'assistenza sanitaria specialistica territoriale ai soggetti in età pediatrica, negli ultimi anni ha raggiunto, anche in Calabria, quella auspicata diffusione su tutto il territorio che è stata uno dei suoi limiti negli anni passati, contribuendo a migliorare il livello delle cure primarie e dell'assistenza territoriale dei bambini e degli adolescenti della nostra regione.
Le normative che regolamentano i rapporti tra il SSN ed i PLS sono rappresentate essenzialmente da :

- D.L. n. 502/92 ed ogni sua modifica ed integrazione
- DGR n. 44/98 (Accordo Regionale per i Pediatri di libera scelta)
- DM n. 131/2000 (Progetto Obiettivo Materno-Infantile)
- DPR n. 272/2000 (Accordo Collettivo Nazionale per i Pediatri di libera scelta)
- PSN 2003-2005
- PSR 2003-2005 (in fase di elaborazione)

In esse è contenuta una chiara indicazione per una riallocazione delle risorse del SSN dalla cura alla prevenzione, dalla generalità della popolazione ai gruppi a rischio, dall'assistenza ospedaliera a quella territoriale. A ciò si aggiunge la legge che ha modificato l'art. 117 della costituzione che, tra l'altro, attribuisce alle regioni competenze legislative esclusive in tema di assistenza e legislazione sanitaria, passando ad esse la responsabilità di attrezzarsi per far fronte alle sfide da cui dipende il futuro della sanità in Italia e cioè l'ottimizzazione delle risorse e l'innalzamento della qualità dei servizi. In particolare, un utilizzo più razionale delle risorse economiche dovrà necessariamente prevedere un potenziamento dell'area delle cure primarie territoriali in modo che la maggior parte delle richieste dell'utenza possa trovare adeguata risposta assistenziale nel territorio con conseguente contenimento della spesa.
In questo contesto si inserisce codesto Accordo Regionale per la Pediatria di libera scelta che contribuisce ad individuare i compiti della Pediatria di Libera scelta in Calabria per i prossimi anni a completamento delle attività già previste dall'Accordo Collettivo Nazionale.
Nell'elaborazione di tale Accordo si è tenuto conto di quanto contenuto nel Progetto Obiettivo Materno-Infantile, nel nuovo Piano Sanitario Nazionale 2003-2005 e nella bozza di Piano Sanitario Regionale: degli obiettivi della Pediatria di libera scelta, delle azioni necessarie per il raggiungimento di tali obiettivi ed il superamento di alcuni "punti critici" finora individuati.
Gli strumenti principali previsti da questo Accordo Regionale per il raggiungimento degli obiettivi prefissati, sono :
a) un maggiore sostegno dell'attività di prevenzione, sia attraverso l'attivazione del Progetto Salute Infanzia costituito da otto visite in età filtro distribuite in modo da coprire tutto l'arco dell'età pediatrica (art. 49, comma c, DPR 272/2000), che mediante l'attivazione di specifici programmi di educazione alla salute ed all'uso corretto dei servizi (Progetto Obiettivo aziendale di Educazione sanitaria) e di progetti di incentivazione alle vaccinazioni (Progetto Obiettivo "Vaccinazioni raccomandate");
b) il mantenimento del libretto sanitario pediatrico, già attivato col precedente AR, come ottimo strumento per limitare la sovrapposizione degli interventi e la frammentazione delle cure e migliorare l'adesione ai programmi di educazione sanitaria (art. 49, comma d DPR 272/2000);
c) una migliore organizzazione degli ambulatori che favorisca l'accesso e l'accoglienza all'utenza, attraverso l'incentivazione dell'informatizzazione (art. 41, comma 4 DPR 272/2000; dell'attività in forma associata sia in gruppo che in associazione (art. 51, 52, 53, 54 DPR 272/2000) e dei test diagnostici ambulatoriali (Progetto Obiettivo Self Help Ambulatoriale);
d) la messa in atto degli strumenti necessari affinché l'assistenza ai soggetti con malattia cronica e con disagio psico-sociale si sposti in ambito territoriale (Progetto Obiettivo per l'assistenza ai soggetti con patologia cronica);
e) l'impegno per il miglioramento della qualità dell'assistenza pediatrica territoriale attraverso l'attivazione dei programmi di formazione ed aggiornamento teorico-pratico (art 8 DPR 272/2000).
Nella tabella successiva sono riepilogati gli obiettivi della Pediatria di Libera scelta e gli strumenti necessari per il loro raggiungimento.

DIRITTI SINDACALI (Art. 9 DPR 272/2000)

In base a quanto previsto dai commi 1 e 2 dell'art.9 del DPR 272/2000, ai pediatri di famiglia presenti nel Comitato Regionale Permanente, nei Comitati d'Azienda e nelle altre commissioni previste dall'ACN viene riconosciuto, oltre alle spese di viaggio nella misura prevista dalle vigenti norme della pubblica amministrazione, un gettone di presenza di Euro 100 per ogni seduta a titolo di rimborso spese per la sostituzione relativa alla partecipazione alle riunioni dei suddetti organismi.
In deroga a quanto stabilito dal comma 7 dello stesso articolo, si stabilisce che la comunicazione alla propria Azienda del numero di ore di sostituzione da parte dei rappresentanti sindacali sarà fatta con cadenza semestrale anziché mensile. La liquidazione del rimborso forfetario delle spese di sostituzione viene fatta direttamente al pediatra titolare dell'incarico.

COMITATO DI AZIENDA (Art. 11 DPR 272/2000)

In ogni ASL, o ambito diverso definito dalla Regione previo parere favorevole delle OO.SS. maggiormente rappresentative a livello regionale, è costituito un Comitato Aziendale permanente composto da tre rappresentanti dell'Azienda e tre rappresentanti delle organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative a livello regionale, salvo diverse previsioni nei diversi provvedimenti di costituzione del Comitato. Uno dei rappresentanti aziendali, individuato dal Direttore Generale, ha le funzioni di segretario.
Il Comitato è convocato ordinariamente ogni tre mesi o ogni qualvolta una delle parti lo ritiene necessario, con un preavviso di almeno 15 giorni. Le sedute sono sempre valide, indipendentemente dal numero dei partecipanti.

COMITATO REGIONALE (Art. 12 DPR 272/2000)

Il Comitato Regionale Permanente è composto da cinque rappresentanti della Regione e cinque delle OO.SS maggiormente rappresentative a livello regionale, salvo diverse previsioni nel provvedimento di costituzione del Comitato. Nel provvedimento di nomina viene altresì individuato un dipendente del servizio competente con funzioni di segretario.
Il Comitato è preposto ai compiti previsti dall'ACN 272/2000 ed a quelli previsti dall'accordo regionale
L'Assessore Regionale o suo delegato convoca il Comitato ordinariamente ogni tre mesi o ogni volta che una delle parti lo ritiene necessario, con un preavviso di almeno 7 giorni. Le sedute sono sempre valide, indipendentemente dal numero dei partecipanti.

DIRITTO DI SCIOPERO (Art.15 DPR 272/2000)

Ai pediatri che garantiscono le prestazioni indispensabili, in caso di esercizio del diritto di sciopero, viene corrisposto un compenso pari al 30% degli emolumenti dovuti mensilmente, frazionati per giornata lavorativa.

RAPPORTO OTTIMALE (Art.17 DPR 272/2000)

La pediatria convenzionata è organizzata secondo ambiti territoriali costituiti da Distretti, Comuni o gruppi di Comuni, individuati dal Comitato Aziendale secondo quanto prescritto dall'art. 17 comma 7. La scelta del pediatra di famiglia deve avvenire tra i pediatri iscritti nell'elenco di ciascun ambito territoriale. Eventuali deroghe per scelte extra ambito territoriale possono essere autorizzate dal Comitato Aziendale. Sono salvaguardate le scelte acquisite in altri ambiti prima dell'entrata in vigore del presente accordo. Le Aziende Sanitarie dovranno individuare gli ambiti territoriali, qualora non siano stati ancora definiti, entro e non oltre sessanta giorni dall'entrata in vigore del presente accordo.
Qualora in un ambito si verifichi un'impossibilità di scelta del pediatra, perché i pediatri inseriti sono al massimo delle scelte e non esiste un numero sufficiente di bambini di età 0-6 anni che permetta di indire una zona carente ordinaria, l'Azienda sentito il parere del Comitato Aziendale attiva le procedure di cui all'at.23 c.11, e in subordine quelle previste dall'art. 24 commi 6 e 7, fino al momento in cui il rapporto ottimale sarà tale da individuare una zona carente ordinaria. Nel caso in cui i pediatri interpellati non accettino la deroga al massimale in numero sufficiente per garantire la copertura assistenziale, l'Azienda potrà richiedere la pubblicazione di una zona carene straordinaria sempre nei limiti temporali previsti dall'art. 18.

TRASFERIMENTO DI RESIDENZA (art. 19 DPR 272/2000)

Il Pediatra di libera scelta, di nuova nomina o già titolare di convenzione, può mantenere o trasferire la residenza in altro ambito di scelta, anche non limitrofo, purché elegga o mantenga il domicilio nell'ambito di inserimento e che dovrà essere tempestivamente comunicato all'A.S.L. di appartenenza.

MASSIMALE DI SCELTE E SUE LIMITAZIONI (Art. 23 DPR 272/2000)

I pediatri iscritti negli elenchi possono acquisire un numero massimo di scelte pari a 800 unità. Tale limite può essere superato in conseguenza delle deroghe di cui ai commi 7 e 9 dell'art. 23, fino al raggiungimento di 880 unità.
Il limite di 880 unità può essere superato in caso di scelta relativa a neonati o bambini adottati appartenenti a nuclei familiari nell'ambito dei quali il pediatra abbia già in cura altro soggetto (art.23, comma 8). Tali scelte non sono soggette al parere del Comitato di Azienda se rientrano nello stesso ambito.
Quanto previsto al comma 9 per gli assistiti extracomunitari, si estende anche agli assistiti che temporaneamente si trasferiscono che, al loro rientro, possono essere riattribuiti allo stesso pediatra anche in deroga al massimale individuale.
Il massimale dei pediatri che svolgono attività compatibili con l'iscrizione negli elenchi della Pediatria di libera scelta, è ridotto in misura proporzionale al numero di ore settimanali impiegate per tali attività, assumendo convenzionalmente che il massimale di 800 scelte corrisponde ad un impegno orario di 40 ore settimanali. L'attività di pediatra specialista ambulatoriale non è, comunque, compatibile se effettuata nello stesso ambito territoriale in cui si esercita l'attività di PLS.

REVOCHE DI UFFICIO E MANTENIMENTO SCELTA DEL PEDIATRA (Art.26 DPR 272/2000)

L'ASL comunica alla famiglia dell'assistito, almeno tre mesi prima, la revoca della scelta per compimento del 14° anno di età, informandola della possibilità di mantenere la scelta in favore del pediatra fino a 16 anni dietro semplice istanza firmata da uno dei genitori e controfirmata dal pediatra stesso.
Tale domanda può essere consegnata materialmente all'ufficio preposto anche dal pediatra medesimo e non è soggetta al parere del Comitato di Azienda.

In base a quanto previsto dal D.L. 502/92 e s. m. ed i., il rispetto dei livelli di spesa programmati è oggetto di accordi di livello aziendale o distrettuale finalizzati ad una migliore razionalizzazione e qualificazione dell'attività dei PLS e dalla cui realizzazione possono derivare ricadute positive per il bilancio dell'Azienda.
Gli obiettivi per un contenimento dei livelli di spesa vanno individuati dall'Azienda e/o Distretto di concerto con il Comitato di Azienda, stabilendo il relativo margine di oscillazione minimo/massimo, dalla cui realizzazione far discendere una valutazione positiva.
Per ogni obiettivo individuato, dovranno essere definiti programmi organizzativo-gestionali che comprendano l'elaborazione di linee guida e di percorsi assistenziali coordinati, nonché la verifica dell'efficacia degli interventi stessi.
Tali accordi dovranno prevedere anche la quota della minore spesa indotta da destinare al potenziamento delle attività sanitarie distrettuali e la quota da assegnare ai pediatri partecipanti e proporzionata al grado di raggiungimento degli obiettivi previsti.
L'eventuale assegnazione di budget virtuali e di standard di spesa deve essere effettuata sempre con riferimento a gruppi di PLS, preferibilmente per distretto. L'aggregazione per distretto è la soluzione preferenziale anche perché consente una maggiore co-responsabilizzazione nell'uso delle risorse disponibili, ma anche ad un migliore raccordo degli stessi pediatri con i servizi distrettuali.
Per l'adeguata definizione degli standard di spesa, i progetti dovranno tenere conto di alcune variabili come:
? le caratteristiche demografiche della popolazione pediatrica iscritta col gruppo di pediatri di riferimento;
? la presenza di fattori locali di correzione (sociali, economici, epidemiologici) che possono influire sui livelli di spesa complessivi o per singoli settori (farmaceutica, ambulatoriale, ricoveri).
L'adesione e l'impegno alla partecipazione del PLS a tali programmi sono previsti anche dalla lett. F dell'art.29 del DPR 272/2000 e retribuiti con una parte della quota fissa capitaria annuale (art. 41, comma 2, lett. A3b).

Il Pediatra di libera scelta si occupa della salute del bambino nella sua globalità e come tale non solo della diagnosi e cura delle malattie, ma anche della prevenzione.

Il Progetto Salute Infanzia ha l'obiettivo di indirizzare e uniformare l'attività di prevenzione del PLS e si articola in :
- un piano base di visite filtro (definite "Bilanci di salute") per l'individuazione precoce dei soggetti affetti da handicap neuro sensoriali e psichici;

-il libretto sanitario pediatrico che contiene il diario clinico del bambino, le schede dei bilanci di salute e materiale di educazione sanitaria;

-interventi di educazione sanitaria nei confronti dei propri assistiti rispetto ai rischi prevalenti per l'età evolutiva;

-esecuzione degli screening per l'udito e l'ambliopia;

-interventi di profilassi delle malattie infettive.

Per la profilassi delle malattie infettive prevenibili con le vaccinazioni, il Progetto Salute Infanzia viene implementato a livello regionale con il Progetto Obiettivo "Vaccinazioni Raccomandate"

Il Bilancio di Salute rappresenta un momento ideale per poter effettuare, direttamente sulla famiglia, interventi mirati di educazione sanitaria volta non solamente ad aumentare il livello di salute del singolo, ma anche all'utilizzo razionale e appropriato dei servizi sanitari (utilizzo appropriato del pediatra di famiglia, riduzione degli accessi impropri alle strutture di 2° livello ed a quelle di emergenza, risparmio dell'uso di farmaci, ecc.).
Il Bilancio di Salute è anche un elemento essenziale per la lettura dello stato di salute di tutta la popolazione pediatrica (con l'individuazione di tutte le maggiori problematiche dell'età infantile), utile per valutare i processi assistenziali e come elemento determinante del percorso assistenziale nella sua fase distrettuale.
Poiché l'esecuzione degli screening neuro-sensoriali (udito e vista) viene già effettuata in gran parte della popolazione pediatrica, al fine di omogeneizzare ed ampliare l'intervento sulla totalità della popolazione infantile regionale, si stabilisce che gli screening dei difetti uditivi (Boel test) e dei difetti visivi (Sterotest di Lang) possono essere eseguiti rispettivamente in concomitanza con l'effettuazione dei bilanci di salute del 9°-12° mese e del 24° mese. In caso di risposta dubbia o impossibilità di esecuzione, il test di Lang può essere eseguito e comunicato nel bilancio del 36° mese o del 48° mese registrando sempre l'esito sul libretto sanitario del bambino. Anche se ripetuto, il test sarà comunque liquidato una sola volta. Si stabilisce che queste prestazioni, rientrando nell'ambito del Progetto Salute Infanzia, non necessitano di autorizzazione sanitaria e vanno comunicate mensilmente all'Azienda col riepilogo dei bilanci di salute. Il compenso per tali prestazioni è quello stabilito dall'ACN (Allegato B).
Il Progetto Salute Infanzia attivato dalla Regione Calabria rappresenta la continuazione e lo sviluppo del programma "Bilanci di Salute" previsto dal punto C del precedente accordo regionale.
Il progetto regionale prevede 8 visite filtro da eseguirsi nelle età e con le modalità specificate nelle due tabelle successive.
Il bilancio di salute effettuato al 6° anno rientra tra i compiti previsti per il compenso a quota fissa (art.29, comma 3).
L'art. 49, comma d) del DPR 272/2000 individua, tra le prestazioni e attività aggiuntive erogate in seguito ad accordi regionali, la compilazione del libretto sanitario pediatrico individuale, il quale, nell'ambito della funzione globale dell'assistenza al bambino, permette la conoscenza della sua storia naturale fin dal momento della nascita, le malattie da lui sofferte, gli interventi curativi.
Tale documento, già istituito col precedente accordo regionale per i bambini nati dal 01.01.96 in poi, viene distribuito dalle Aziende Sanitarie al rappresentante legale del bambino al momento della scelta del pediatra e deve essere periodicamente aggiornato dal pediatra medesimo nel corso degli interventi sanitari esercitati sul bambino. Viene conservato a cura del legale rappresentante del bambino e verrà consegnato al medico di medicina generale all'epoca del superamento dell'età di competenza pediatrica.
Al presente Accordo è allegato il fac-simile del libretto che verrà stampato a cura delle Aziende sanitarie.
I libretti pediatrici già adottati dalle singole ASL e non ancora distribuiti verranno utilizzati sino al loro esaurimento. E' obiettivo della regione dotarsi , nel tempo i una scheda sanitaria pediatrica unica di tipo informatico che sostituirà l'attuale libretto sanitario cartaceo, favorendo l'acquisizione e lo scambio dei dati statistici e sanitari.

Per i compiti e le attività previste dal Progetto Salute Infanzia al PLS viene riconosciuto :

- il compenso lordo di 12,91 euro, detratta la quota ENPAM a carico dell'ASL, per ciascun bilancio di salute eseguito;

- il compenso lordo annuo complessivo di 7,5 euro per la compilazione e l'aggiornamento del libretto sanitario individuale per i bambini nati dal 01.01.96;

- il compenso aggiuntivo annuo di 7,00 euro per ogni assistito in carico nato dal 01.01.1996 per la fornitura dei dati epidemiologici su supporto informatico, collegamento a banca dati, ecc.

Per la liquidazione dei compensi relativi ai bilanci di salute i PLS dovranno presentare entro il 15 di ogni mese il riepilogo delle prestazioni fatte nel mese precedente e la liquidazione deve avvenire entro il secondo mese successivo alla presentazione del riepilogo. Il compenso relativo alla compilazione del libretto pediatrico viene liquidato in dodicesimi, assieme agli emolumenti mensili. I compensi per le suddette prestazioni verranno corrisposti esclusivamente se per lo stesso paziente vengono effettuate entrambe, per cui se dai controlli periodici risulterà la non effettuazione di una delle due, l'ASL potrà sospendere il pagamento anche di quella eseguita e procedere al recupero dei compensi già corrisposti.
Per il riconoscimento del compenso aggiuntivo relativo alla fornitura dei dati epidemiologici, il PLS dovrà comunicare all'ASL il tipo di software utilizzato, idoneo alla raccolta e invio dei dati epidemiologici/statistici per la costituzione di una banca dati presso l'Assessorato Regionale alla Tutela della Salute. Tale compenso viene anch'esso erogato in dodicesimi assieme agli emolumenti mensili.

Nell'ambito della Sanità Pubblica e della medicina preventiva in particolare, uno degli strumenti che nel corso degli anni è andato sempre più affinandosi è rappresentato dai vaccini.
Infatti, i moderni vaccini oltre ad essere efficaci sul singolo, si sono dimostrati degli efficienti strumenti preventivi, essendone stata dimostrata la loro reale utilità su popolazioni di così grandi dimensioni da rappresentare un riferimento nell'ambito della valutazione degli interventi sanitari.
Si può affermare, quindi, che la prevenzione vaccinale rappresenta un importante indicatore della organizzazione politico-sanitaria di una comunità.

I criteri che fino ad oggi hanno indirizzato gli interventi dell'Autorità Sanitaria sono stati:
a) disponibilità di un vaccino efficace e sicuro;
b) situazione epidemiologica e rilevanza socio-sanitaria della malattia.

Su questa base vengono oggi comunemente praticate in Italia ai nuovi nati le vaccinazioni contro le seguenti malattie: Difterite, Tetano, Poliomielite, Epatite B, Pertosse, Morbillo, Rosolia, Parotite, Infezioni invasive da Emofilo B. Altre vaccinazioni disponibili da qualche anno sono quelle contro le infezioni da Pneumococco e da Meningococco e quella contro la varicella.
Le prime quattro sono obbligatorie; le altre sono raccomandate con vario grado di intensità nei diversi ambiti regionali.
Dall'analisi della situazione epidemiologica della nostra regione riguardante le suddette malattie risulta che:

a) la situazione delle malattie per le quali la vaccinazione dei nuovi nati è obbligatoria è attualmente molto buona: i tassi di copertura vaccinale sono alti e del tutto in linea con quelli delle altre regioni e dei paesi europei considerati all'avanguardia in tema di prevenzione vaccinale; la poliomielite e la difterite risultano eliminate; non sono da tempo segnalati casi di tetano neonatale e quelli negli adulti vanno progressivamente riducendosi man mano che crescono le coorti dei soggetti vaccinati; anche per l'epatite B la morbosità continua a decrescere, anche se si osserveranno ancora per un certo tempo le conseguenze delle infezioni contratte nel passato in termini di cirrosi ed epato-carcinoma primitivo.

b) assai meno soddisfacente è invece la situazione per pertosse, morbillo, rosolia e parotite, per le quali l'immunizzazione non è obbligatoria e i tassi di copertura vaccinale sono molto al di sotto della media europea; per il morbillo, in particolare, il numero di casi malattia osservati ogni anno è ancora elevato e la morbosità mantiene le oscillazioni tipiche delle infezioni non controllate.

La difficoltà di eliminare queste malattie, aero-diffusibili ed altamente contagiose, deriva dall'elevato tasso di copertura vaccinale che è necessario conseguire.

I motivi del mancato raggiungimento di questo obiettivo nella nostra realtà sono molteplici, ma senza dubbio i più importanti sono stati:

1) la mancata offerta gratuita di questi vaccini (almeno fino a poco tempo fa);

2) la mancanza di una adeguata attività di informazione ed educazione sanitaria;

3) la differenziazione effettuata fino ad ora tra "vaccinazioni obbligatorie" e "vaccinazioni facoltative" che può aver ingenerato in alcuni il concetto che solo ciò che è obbligatorio è veramente importante, con conseguente minore adesione alle vaccinazioni non obbligatorie; per questo motivo si preferisce utilizzare oggi per tutte il termine di "vaccinazioni raccomandate". D'altro canto, la non obbligatorietà delle vaccinazioni è una scelta che per motivi di ideologia e tradizione hanno fatto diverse nazioni, e l'esperienza dimostra che alti tassi di copertura vaccinale possono essere raggiunti anche in regime di libera scelta in Paesi la cui la popolazione, avendo raggiunto un buon livello di educazione sanitaria, dimostra un elevato grado di adesione alle iniziative dell'Autorità sanitaria: ne sono esempio i Paesi scandinavi e l'Olanda.

In campo sanitario la valutazione economica delle tecnologie messe in atto ha l'obiettivo di dimostrarne (o meno) la convenienza mettendo a confronto il costo delle risorse assorbite con i risultati ottenuti sia mi termini di risparmi monetari, ma soprattutto come maggiore salute della popolazione, in quanto i risparmi da soli difficilmente arrivano a superare i costi.

Una delle poche eccezioni a questa regola è costituita proprio dalla vaccinazione. Infatti, molti degli studi che hanno valutato il rapporto costo/beneficio delle vaccinazioni hanno dimostrato che i risparmi ottenuti grazie ai casi di malattia evitati con la vaccinazione sono superiori ai costi sostenuti per la stessa.
I costi considerati sono quelli del vaccino e della sua somministrazione. I benefici, invece, vengono distinti in benefici diretti che rappresentano i risparmi di risorse grazie alla malattia evitata (riduzione di ospedalizzazioni, spese farmaceutiche, spese per visite, trattamento degli eventuali esiti, ecc.) e benefici indiretti che rappresentano i risparmi che si generano al di fuori del Sistema Sanitario (perdite evitate di giornate di lavoro, ecc.).
I risultati di tutti gli studi economici condotti sulle più importanti vaccinazioni raccomandate concludono univocamente per un rapporto costo/beneficio con indici molto favorevoli e variabili per le diverse malattie da 1:3 ad 1:9,6.

Obiettivi

Migliorare la copertura vaccinale nei confronti di alcune malattie prevenibili con le vaccinazioni e per le quali le stesse non sono obbligatorie.

Strategia operativa

Già con la Circolare n. 13 del 06/06/95 il Ministero della Salute invitava le Regioni e le ASL a rendere operativi i programmi di prevenzione vaccinale che, oltre alle vaccinazioni obbligatorie (poliomielite, difterite tetano, epatite B) comprendessero anche quelle contro la pertosse, il morbillo, la rosolia, la parotite, l'influenza e le infezioni invasive da emofilo B.
L'adesione della popolazione a quest'ultime va incrementata, oltre che con l'offerta attiva e gratuita delle vaccinazioni stesse, anche con un'appropriata attività di formazione rivolta sia al personale sanitario, sia alla popolazione. La Circolare sopra indicata e le successive emanate oin materia indicano le modalità che le Regioni e le ASL, devono seguire per rendere concreto il programma.
Il coinvolgimento dei Pediatri di libera scelta (PLS) diventa, pertanto, un elemento fondamentale per una buona adesione al programma di immunizzazione. Ad essi, infatti, si rivolgono i genitori per avere indicazioni sui trattamenti da effettuare, in particolare quando viene proposto qualcosa che esce dagli schemi previsti. Il loro parere sarà quindi il più delle volte determinante nell'orientare pro o contro la vaccinazione.

L'attività di promozione delle vaccinazioni da parte dei Pediatri di libera scelta, consta di diversi momenti :

- distribuzione di materiale divulgativo di informazione sulle vaccinazioni da consegnare ai genitori durante le visite filtro previste dal Progetto Salute Infanzia (bilanci di salute);

- controllo delle schedule vaccinali durante le stesse visite;

- promozione del consenso informato da parte della famiglia alla vaccinazione, fornendo tutte le informazioni necessarie, in accordo con la strategia vaccinale prevista dall'ASL;

- valorizzazione dei dati anamnestici del paziente candidato alla vaccinazione ai fini dell'approccio al programma vaccinale, con particolare riguardo all'individuazione di controindicazioni vere/false, relative/assolute alle vaccinazioni;

- contatto e sensibilizzazione dei soggetti "difficili da raggiungere" da parte del servizio vaccinazioni dell'ASL;

- raccolta delle informazioni e notifica dei casi di eventuali reazioni avverse alle vaccinazioni.
Referenti aziendali

Per la migliore riuscita del presente progetto, le sigle sindacali firmatarie individuano per ogni ASL, un PLS "referente per le vaccinazioni" che collaborerà con il Servizio di Igiene Pubblica e che curerà i rapporti tra esso ed i PLS.
Entro 15 giorni dall'approvazione di questo progetto i referenti comunicheranno al Capo Servizio dell'Igiene Pubblica l'elenco dei pediatri che partecipano al progetto.

Monitoraggio

Il principale indicatore della riuscita del progetto è rappresentato dal raggiungimento o dal mantenimento, nei bambini entro i 6 anni di età, dell'80% degli assistiti di ogni singolo PLS di copertura vaccinale della prima dose per morbillo, rosolia e parotite entro il primo anno di attuazione del progetto (tenuto conto che la I dose delll'MMR si somministra entro il 15° mese) e del 95% di tutti gli assistiti di ogni singolo pediatra entro il 2005, in accordo con quanto contenuto nel Piano Nazionale dell'ISS per l'eradicazione del morbillo e della rosolia congenita.
Altri indicatori sono rappresentati dall'incidenza di nuovi casi di malattia ed eventuali complicanze.

Esecuzione delle vaccinazioni

In ottemperanza a quanto previsto dal Piano Nazionale Vaccini, al fine di raggiungere il più rapidamente i livelli di copertura vaccinale ritenuti accettabili per prevenire la diffusione delle malattie infettive, è importante il coinvolgimento dei PLS anche nell'attività di somministrazione dei vaccini raccomandati a tutti i soggetti in età pediatrica (anti-pertosse, anti-morbillo-rosolia-parotite, anti-emofilo B) o consigliati a determinate categorie a rischio o al singolo soggetto (anti-influenzale, anti-pneumococco, anti-meningococco, anti-varicella). I vaccini verranno periodicamente forniti dall'ASL su richiesta del pediatra.
L'esecuzione delle vaccinazioni da parte del PLS può essere effettuata sia nel proprio ambulatorio che in altri locali messi a disposizione dall'ASL. Tale attività deve essere organizzata in collaborazione con l'Unità Operativa di Medicina Preventiva con la quale vanno concordate, tra l'altro, le modalità di approvvigionamento e conservazione dei vaccini e il rilascio delle relative certificazioni.

Incentivi economici

Ai PLS che partecipano al progetto verranno corrisposti, in caso di raggiungimento e mantenimento dell'obiettivo prefissato, i seguenti compensi:

a) un incentivo di un euro (1) per ogni assistito in carico al momento della verifica, per l'attività di promozione delle vaccinazioni;

b) un compenso di dodici euro (dodici) per ogni vaccinazione eseguita.

L'incentivo per la sola attività di promozione potrà essere corrisposto, sempre al raggiungimento dell'obiettivo, solo nel caso che all'esecuzione provveda l'Unità Operativa di Medicina Preventiva.
Per l'attribuzione di tali compensi, il PLS dovrà presentare all'ASL l'elenco di tutte le vaccinazioni raccomandate effettuate (anti-pertosse, anti-morbillo-rosolia-parotite, anti-emofilo B, anti-influenzale, anti-pneumococco, anti-meningococo, anti-varicella) con i dati dei soggetti vaccinati e l'elenco degli assisiti in carico che hanno già compiuto i sei anni di età con l'indicazione se vaccinati o meno per morbillo-rosolia-parotite. Tale dato rappresenta l'indicatore della riuscita del progetto e servirà a valutare il raggiungimento dell'obiettivo fissato nell'80% di copertura vaccinale per l'MMR a sei anni di età per il primo anno di attuazione del progetto.
La Regione provvederà al monitoraggio ed all'acquisizione dei dati attraverso le singole Unità Operative di
Medicina preventiva.

INCENTIVI PER L'ORGANIZZAZIONE DEGLI AMBULATORI (Art. 41, commi 3,4,6,7,8 DPR 272/2000)

Il fondo annuo previsto dal DPR 272/2000 per gli istituti di cui all'art 41, determinato in base al numero dei PLS convenzionati con la Regione Calabria ed in base al numero degli assistiti alla data di pubblicazione del DPR medesimo è pari a Euro 715.929,64.
Ferma restando l'entità complessiva del fondo, il comma 9 prevede la possibilità di variare, in base alle specifiche esigenze locali, sia gli importi che le percentuali previste dai precedenti commi 3, 4, 6, 7, 8. Si stabilisce, pertanto, di confermare gli importi previsti dallo stesso DPR e di fissare le percentuali come di seguito indicato:

- comma 3 (indennità per zone disagiatissime): 3% dei pediatri;

- comma 6 (incentivo per collaboratore di studio): 15% degli assistiti;

- comma 7 (incentivo per pediatria in associazione): 40% degli assistiti;

- comma 8 (pediatria in gruppo): 15% degli assistiti.

Per quanto riguarda l'indennità per l'informatizzazione dello studio (comma 4) l'entità del fondo consentirebbe la sua corresponsione al 60% dei pediatri. Al fine di permettere una migliore organizzazione di tutti gli ambulatori, si decide di integrare la parte del fondo relativa a questa voce con la rimanente somma necessaria per garantire l'indennità al 100% dei pediatri.
In deroga a quanto stabilito dai commi 3,4, 6, 7 e 8 del DPR 272/2000, si stabilisce che il calcolo delle percentuali di attribuzione per ciascuna indennità si effettua a livello aziendale e non regionale, rispettivamente in base al numero dei pediatri (commi 3 e 4) e degli assistiti (commi 6, 7 e 8).
I pediatri interessati a richiedere le indennità suddette devono presentare domanda alla propria Azienda che dà risposta entro 60 giorni, sentito il parere del Comitato di Azienda che controllerà il rispetto delle percentuali previste per ciascuna indennità. I pediatri che già ne usufruiscono non devono ripresentare alcuna domanda in quanto si intende confermato quanto già attribuito, rientrando, pertanto, nel calcolo della parcentuale .
In caso di persistente ridotta utilizzazione del fondo destinato ad un istituto, previo parere del Comitato Aziendale, le Aziende possono utilizzare le somme residue per uno degli altri istituti verso cui vi siano più richieste da parte dei pediatri.

INCENTIVAZIONE PER ZONE DISAGIATE (Art.41, comma 3; Allegato G, DPR 272/00)

Per la valutazione dell'istanza, l'ASL dovrà raccogliere tutti gli elementi utili ad individuare l'ambito territoriale come zona molto disagiata (n. assistiti residenti nei vari Comuni o frazioni dell'ambito, distanze chilometriche degli abitati più periferici, situazione orografica del territorio, ecc.) e, sentito il parere del Comitato Aziendale, da risposta entro il termine previsto. I criteri per considerare un ambito come zona molto disagiata sono quelli dell'allegato G del DPR 272/2000.

INDENNITA' PER COLLABORATORE DI STUDIO (Art.41, comma 6, DPR 272/2000)

Criteri di priorità per il riconoscimento del diritto all'indennità di collaborazione di studio:
a) pediatri che già usufruiscono dell'indennità ai sensi del DPR 613/96 che concorrono al calcolo della percentuale;
b) pediatri cui non era stato riconosciuto il diritto secondo il precedente DPR a causa del superamento del tetto previsto;
c) pediatri che aderiscono alla pediatria di gruppo;
d) pediatri con maggior carico di scelte.

INDENNITA' PER PEDIATRIA IN ASSOCIAZIONE (Art.41, comma 7, DPR 272/2000)

Criteri di priorità per il riconoscimento del diritto all'indennità per pediatria in associazione:
a) pediatri che già usufruiscono dell'indennità che concorrono al calcolo della percentuale;
b) pediatri che in associazione coprono tutto un ambito territoriale;
c) pediatri inseriti in un ambito territoriale comprendente più comuni;
d) pediatri che in associazione contano un maggior numero di scelte.

INDENNITA' PER PEDIATRIA IN GRUPPO (Art.41, comma 8, DPR 272/2000)

Criteri di priorità per il riconoscimento del diritto all'indennità per pediatria di gruppo :
a) pediatri che aderiscono già alla pediatria di gruppo ai sensi del DPR 613/96 che concorrono al calcolo della percentuale;
b) pediatri che richiedono di essere integrati in pediatrie di gruppo già riconosciute;
c) pediatri che in gruppo contano un maggior carico di scelte

L'obiettivo fondamentale dell'attività in forma associata prevista dall'art. 51 è quello di migliorare la qualità del servizio di assistenza pediatrica e la accessibilità al servizio stesso.
Infatti, le forme associative possono migliorare l'efficacia delle prestazioni sotto il profilo della qualità perché consentono ai PLS di migliorare la organizzazione degli ambulatori, di avere più presidi diagnostici e terapeutici e di avere competenze condivise.
Nello stesso tempo, esse migliorano sicuramente l'efficienza del servizio perché favoriscono la creazione di un team di lavoro, che costituisce un valore aggiunto al rapporto fiduciario tra famiglia e singolo pediatra. Le forme associative previste sono:

-La pediatria di gruppo

-La pediatria in associazione

-La pediatria in rete

PEDIATRIA DI GRUPPO (Art. 52 DPR 272/2000)

I requisiti e le modalità organizzative sono quelli previsti dall'articolo 52. Il compenso aggiuntivo è quello previsto dall'art. 41 comma 8.
L'attribuzione delle quote per il collaboratore di studio va confermata a tutti i pediatri operanti in gruppo a condizione che il collaboratore sia presente per un orario complessivo non inferiore ad almeno 18 ore settimanali nel caso di due medici, 24 ore settimanali nel caso di tre medici, 30 ore settimanali nel caso di quattro medici, a tempo pieno nel caso di un numero maggiore di medici.
Oltre alle prestazioni minime di base, ogni gruppo può organizzarsi per erogare prestazioni ulteriori come ad esempio:
- allargamento della copertura assistenziale diurna oltre la 5^ ora;
- prestazioni diagnostiche;
- assistenza infermieristica, riabilitativa ambulatoriale e domiciliare;
- continuità assistenziale;
- programmi di educazione sanitaria collettiva ed individuale;
- partecipazione a progetti obiettivi promossi dalla Regione o dall'Azienda o proposti e concordati dallo stesso gruppo;
- attività di formazione, accreditamento e tutoriale.
Tali prestazioni, con le relative indennità economiche spettanti a ciascun pediatra partecipante, vanno concordate a livello Aziendale.
Eventuali controversie sono sottoposte all'esame del Comitato di Azienda. Per i gruppi già costituiti in base a quanto contenuto nel precedente accordo regionale, rimangono validi gli accordi di costituzione ed i relativi regolamenti già depositati presso l'ASL e l'Ordine dei Medici di competenza.

PEDIATRIA IN ASSOCIAZIONE (Art. 53 DPR 272/2000)

I requisiti e le modalità organizzative sono quelli previsti dall'articolo 53. Il compenso aggiuntivo è quello previsto dall'art. 41 comma 7.
L'accordo che costituisce la pediatria in associazione è depositato presso la Azienda Sanitaria e l'Ordine provinciale dei Medici.
L'associazione può essere composta da due o più pediatri, da due o più gruppi oppure da un pediatra ed un gruppo, che svolgono l'attività nello stesso ambito territoriale o anche in ambiti diversi purché confinanti, qualora le condizioni di viabilità lo consentano e l'aggregazione comporti un evidente miglioramento nell'erogazione delle prestazioni.
E' prevista l'esposizione, in ogni ambulatorio dell'associazione ed al suo ingresso, di una comunicazione ben visibile contenente l'indicazione di quali sono le sedi ove gli assistiti possono fruire delle prestazioni non differibili durante le ore di chiusura dell'ambulatorio del proprio medico.
Uno o più membri dell'associazione possono interrompere la stessa in qualsiasi momento, dandone comunicazione all'Azienda Sanitaria territorialmente competente con preavviso di novanta giorni.
Oltre alle prestazioni minime di base, ogni associazione può organizzarsi per erogare prestazioni ulteriori come ad esempio:
- allargamento della copertura assistenziale diurna oltre la 5^ ora;
- prestazioni diagnostiche;
- assistenza infermieristica, riabilitativa ambulatoriale e domiciliare;
- continuità assistenziale;
- programmi di educazione sanitaria collettiva ed individuale;
- partecipazione a progetti obiettivi promossi dalla Regione o dall'Azienda o proposti e concordati dallo stesso gruppo;
- attività di formazione, accreditamento e tutoriale.
Tali prestazioni, con le relative indennità economiche spettanti a ciascun pediatra partecipante, vanno concordate a livello Aziendale.
Eventuali controversie sono sottoposte all'esame del Comitato Aziendale.

PEDIATRIA IN RETE (Art. 54 DPR 272/2000)

La pediatria in rete è un modulo complementare, non sostitutivo, rispetto alla pediatria di gruppo ed in associazione e ad esse collegato per consentire:
-un livello superiore di comunicazione di dati ed informazioni sanitarie tra pediatri e tra questi ultimi e le strutture distrettuali e/o ospedaliere pubbliche e accreditate;
-la realizzazione di momenti di revisione della qualità e della appropriatezza prescrittiva interna alla associazione e per la promozione di comportamenti prescrittivi uniformi e coerenti con gli obiettivi dichiarati dalla associazione;
-il miglioramento della assistenza attraverso la conoscenza dei dati del paziente grazie ad una cartella informatizzata scelta autonomamente dall'associazione a cui ogni pediatra dell'associazione può accedere quando presta la sua opera.

L'ACN prevede tra i compiti del Pediatra di Libera scelta (PLS) con compenso a quota variabile l'esecuzione nel proprio studio di alcune prestazioni professionali aggiuntive che, in coerenza con quanto stabilito dal Piano Sanitario Nazionale e dal Progetto Obiettivo Materno-Infantile, possono consentirgli di raggiungere i seguenti obiettivi:
- Maggior rapidità diagnostica
- Riduzione ore di scuola/lavoro perse da bambini/genitori
- Riduzione carico di lavoro per i laboratori analisi
- Riduzione spesa farmaceutica (antibiotici)
- Riduzione accessi alla medicina specialistica (II° Livello) con conseguente contenimento della spesa e riduzione dei tempi di attesa
- Gestione ambulatoriale di alcune patologie croniche

Operatività

Tutte le ASL attivano questo progetto obiettivo. I PLS che aderiscono, ne danno comunicazione all'ASL con apposita dichiarazione scritta indicante le prestazioni per la effettuazione delle quali il proprio studio è dotato delle corrispondenti necessarie attrezzature e su cui l'Azienda ha il potere-dovere di esercitare i previsti controlli di idoneità. L'esecuzione delle stesse da parte dei pediatri partecipanti al progetto non è soggetta ad autorizzazione.
Le prestazioni previste dal progetto ed il relativo compenso sono contenuti nella tabella "A" di questo protocollo.

Compensi

Ai fini del pagamento dei compensi per le prestazioni inserite in questo progetto, valgono le modalità previste dai commi 2 e 3 dell'allegato B del DPR 272/2000 e comunque tali prestazioni concorrono con le altre prestazioni dell'allegato B) al tetto massimo del 14% degli emolumenti mensili come previsto comma 5 dell'allegato B del DPR 272/2000.

Valutazione dei risultati

Il raggiungimento degli obiettivi prefissati, sulla base degli indicatori specificati per ogni prestazione, sarà oggetto di monitoraggio per tutta la durata dell'accordo.
I risultati attesi per ogni prestazione sono contenuti nella tabella "B".

*Le prestazioni aggiuntive saranno remunerate sulla base del tariffario regionale vigente.
Per le voci non tariffate si demanda ad apposita determinazione della Giunta Regionale da adottarsi entro 120 giorni. Scaduto tale termine, il Comitato provvederà a determinare in via provvisoria le tariffe delle suddette prestazioni.

AGGIORNAMENTO E FORMAZIONE CONTINUA (Art.8 DPR 272/2000)

L'attività di formazione continua è disciplinata dalla Regione sulla base dei principi fissati dalle leggi dello Stato e dagli accordi della Conferenza Stato-Regioni. Pertanto, con la collaborazione degli Ordini dei Medici, delle società scientifiche e delle organizzazioni di categoria più rappresentative, l'Assessorato Regionale alla tutela della Salute predisporrà un piano regionale di formazione per i pediatri di libera scelta.

A tal fine, provvederà

1. all'analisi dei bisogni formativi;

2. ad individuare gli obiettivi formativi;

3. all'accreditamento dei progetti di formazione;

4. all'individuazione degli obiettivi formativi di interesse nazionale;

5. a realizzare un elenco di soggetti che soddisfino i requisiti definiti dalla Commissione Nazionale e gli eventuali ulteriori definiti dalle Regioni, titolati a realizzare gli eventi formativi coerenti con gli obiettivi nazionali e regionali (provider di formazione);

6. a promuovere la realizzazione di un'anagrafe dei crediti accumulati dagli operatori.

I costi delle attività formative sono a carico Servizio Sanitario Nazionale in base a quanto contenuto nell'articolo 1 della legge 405/2001.

Per la realizzazione delle attività di formazione per i PLS, le ASL si avvarranno della collaborazione degli animatori di formazione scelti tra gli stessi PLS.

Per tale motivo, si istituisce l'albo regionale per gli animatori di formazione che viene aggiornato annualmente. Nel caso in cui il numero di animatori iscritti all'albo sia inferiore a quello previsto in base ai criteri sotto indicati, la Regione provvederà ad organizzare corsi per animatori di formazione.

La selezione dei pediatri partecipanti ai corsi avverrà con i seguenti criteri:

- almeno cinque anni di anzianità di esercizio della pediatria convenzionata;

- numero di scelte in carico uguali o superiori a seicento;

- curriculum formativo e scientifico;

- equa distribuzione degli animatori sul territorio regionale in modo da garantire all'interno di ciascuna Azienda la presenza di un animatore ogni 10 pediatri convenzionati.

Compiti dell'animatore di formazione sono:

-rilevazione dei bisogni formativi dei PLS;

-analisi della bibliografia esistente sugli argomenti oggetto di formazione relativamente alla pratica nella pediatria;

-strutturazione didattica di una o più sessioni di formazione sugli argomenti prescelti secondo modalità coerenti;

-obiettivi didattici dichiarati ed idonei al contesto della formazione stessa (didattica attiva, tutoriale, integrata, ecc.);

-rapporti con gli eventuali tutor, al fine di integrare efficacemente i contributi specialistici con la realtà operativa della Pediatria di libera scelta;

-conduzione delle sessioni in modo da favorire la partecipazione e l'interesse dei pediatri partecipanti;

-valutazione della qualità dei corsi, con attribuzione di un corrispondente credito formativo;

-valutazione formativa dei partecipanti.

Secondo quanto contenuto nelle linee guida nazionali per l'ECM e recepite dalla conferenza Stato-Regioni, i temi oggetto della formazione sono scelti tenendo conto :

-degli obiettivi formativi di interessa nazionale;

-dei bisogni professionali dei pediatri;

-dei bisogni organizzativi del servizio (a livello Regionale ed Aziendale)

Le attività formative si svolgono di norma il sabato mattina per almeno 40 ore annue. Di queste, potranno essere riconosciute come attività di aggiornamento, nella misura massima di 20 ore, attività formative scelte autonomamente dai PLS, purché risultino regolarmente accreditate.
Le Aziende adottano i provvedimenti necessari a garantire la continuità assistenziale durante le ore di aggiornamento. In caso di svolgimento in giorno diverso dal sabato, i partecipanti convenzionati come PLS hanno diritto al pagamento della sostituzione con onere a carico dell'Azienda.
Per l'assolvimento dei compiti previsti al pediatra animatore di formazione è corrisposto, ai sensi del comma 14 dell'art. 8, un compenso orario forfettario di Euro 50 (cinquanta).

PROGETTI OBIETTIVO AZIENDALI

L'attività del pediatra di libera scelta potrà essere ulteriormente implementa con alcuni Progetti Obiettivo che le Aziende possono adottare in relazione alle loro esigenze territoriali ed in collaborazione con le OO.SS. maggiormente rappresentative.

I progetti Obiettivo individuati in questo Accordo regionale sono :

1) Progetto Obiettivo "Educazione sanitaria e farmaco-economia"

2) Progetto Obiettivo "Assistenza al bambino con patologia cronica"

3) Progetto obiettivo "Continuità assistenziale diurna"

4) Progetto Obiettivo "Presa in carico del neonato in dimissione precoce"

RIEPILOGO COSTI

Progetto Salute Infanzia

(Bilanci di salute, libretto pediatrico, fornitura dati epidemiologici
su supporto informatico, collegamento a banca dati, ecc.) € 2.975.400
Fondo aggiuntivo per assegnazione debito informatico
a tutti i PLS (in aggiunta al fondo art. 41 ACN) € 107.836

Progetto Obiettivo regionale "Vaccinazioni Raccomandate" € 430.000

Istituti incentivanti art. 41 ACN Finanziati con lo specifico fondo previsto dall'ACN
Progetto Obiettivo regionale Self-Help ambulatoriale Tetto prestazioni aggiuntive ACN (all.B)
Totale € 3.513.236

NORMA FINALE N. 1

Gli effetti giuridici ed economici del presente Accordo Regionale conservano la loro validità sino e non oltre sei mesi dalla data di pubblicazione del successivo Accordo Nazionale, data entro la quale dovrà avvenire la stipula del conseguente Accordo Regionale.

NORMA FINALE N. 2

Al presente accordo è allegata una copia aggiornata del libretto sanitario pediatrico, che sarà stampato a cura delle ASL in modo uniforme in tutta la regione.
Il libretto è formato da n. 54 pagine, in formato cm 17 x 24. La copertina è di colore azzurro e riporta il logo della regione ed il numero dell'ASL.
Le ASL, una volta esaurite le copie già stampate, avranno cura di stampare i nuovi libretti, rispettando le caratteristiche su indicate.

L'ASSESSORE REGIONALE ALLA TUTELA DELLA SALUTE Dr. Gianfranco LUZZO
LE OO.SS. : FIMP (Federazione Italiana Medici Pediatri)
CIPE (Confederazione Italiana Pediatri)

Catanzaro, 01.08.2003