ACCORDO REGIONE MARCHE 2002 -SIGLATO IL 31/10/2002

SEGRETERIA REGIONE MARCHE
DIPARTIMENTO SERVIZI ALLA PERSONA E ALLA COMUNITA'-Servizio Sanità

ACCORDO INTEGRATIVO REGIONALE PER LA DISCIPLINA DEI RAPPORTI CON I MEDICI SPECIALISTI PEDIATRI DI LIBERA SCELTA IN ATTUAZIONE DEL D.P.R. 272/2000


PREMESSA

Il contesto legislativo

Il quadro normativo che regolamenta i rapporti tra il Servizio Sanitario Nazionale e i pediatri di famiglia è il seguente:
- Decreto Legislativo 19 luglio 1999, n. 229 ? "Norme per la razionalizzazione dei Servizio sanitario nazionale";
- Legge Regionale "Riordino delle norme per l'organizzazione dei servizio sanitario regionale";
- Decreto dei Presidente della Repubblica 28 luglio 2000, n. 272 ? Regolamento di esecuzione dell'accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con la pediatria dì libera scelta;
- P.S.N. 1998?2000;
- Progetto Obiettivo Materno?infantile;
- Bozza P.S.N. 2001?2003.

All'interno dei tre macrolivelli assistenziali previsti si deve tendere ad una riallocazione delle risorse:
- dalla cura alla prevenzione,
- dalla generalità della popolazione ai gruppi a rischio,
- dall'assistenza ospedaliera all'assistenza territoriale che tenda sempre più a valorizzare l'area delle cure primarie, che trova la sua dimensione organizzativa nel Distretto.

Il sistema sanitario e la domanda di prestazioni sanitarie

Nel sistema attuale il pediatra di famiglia ricopre un ruolo basilare nel percorso assistenziale dei pazienti e diventa soggetto attivo della programmazione. Lo sviluppo dei rapporto con la medicina di base comporta l'adozione di un complesso di interventi ispirati alle logiche generali di controllo dei sistema e allineati alle esigenze dei contesto operativo locale.

In tutti i paesi occidentali si assiste ad un aumento generalizzato e non sempre giustificato di richieste di prestazioni a fronte di bisogni percepiti in modo generalizzato (generico) come diritti.
Nella ricerca quindi di un giusto equilibrio tra costi dei servizi e risorse messe a disposizione e sebbene i modelli istituzionali ed organizzativi siano molto diversi tra di loro, in tutti i processi di ristrutturazione si rileva la tensione comune di riformare in modo più o meno radicale l'area delle cure primarie riconoscendo ad essa un maggior rilievo nella funzione di governo del sistema. Il fine è di promuovere sempre più la qualità assistenziale piuttosto che la quantità.

Per raggiungere l'obiettivo indicato esistono almeno questi strumenti da utilizzare nell'area della pediatria di famiglia:
l. il contenimento della domanda impropria di prestazioni sanitarie, anche attraverso iniziative di educazione sanitaria congiunte tra Aziende e Pdf;
2. l'orientamento e il contenimento della domanda di prestazioni sanitarie di 2° e 3° livello;
3. la deospedalizzazione dell'assistenza, da realizzare con l'implementazione dell'attività
territoriale;
4. il contenimento della spesa per l'assistenza farmaceutica.

Gli strumenti indicati operano il controllo della domanda sanitaria essendo finalizzati ad indirizzare la domanda di salute verso il consumo delle prestazioni più appropriate e a miglior profilo costi/efficacia e si affiancano ai più tradizionali strumenti di governo che sono invece finalizzati al perseguimento dell'efficienza e dell'efficacia del sistema.

La pediatria di famiglia nelle Marche

La storia della pediatria di libera scelta delle Marche è relativamente giovane. Si è ormai diffusa capillarmente nel territorio e si prende cura della gran parte della popolazione pediatrica. L'attività del pediatra di famiglia ha contribuito al diffondersi della cultura sanitaria per l'infanzia e al confronto con le strutture ospedaliere, l'università e in generale con il sistema sanitario regionale delle Marche. Tuttavia resta ancora molto da fare sul piano della qualità dell'assistenza, dell'organizzazione e della formazione e degli aspetti sociali. Il nuovo libretto pediatrico sanitario unico regionale, la costituzione di una "rete" di pediatri di famiglia e la nascita di un osservatorio epidemiologico per l'infanzia sono chiari segnali della volontà di compiere un salto qualitativo e di perseguire obiettivi di alto rilievo coerenti con gli obiettivi di salute previsti dai Piani Sanitari Nazionale e Regionale e dai rispettivi Progetti Obiettivo Materno Infantile.
Questo passaggio necessita della partecipazione attiva e della integrazione del pediatra di famiglia nel sistema sanitario regionale delle Marche.
L'obiettivo generale è quello di migliorare l'assistenza pediatrica, rilevare i bisogni di salute e verificare l'efficacia degli interventi.
Lo sviluppo della qualità dei servizi avverrà attraverso l'attuazione di percorsi assistenziali e la verifica dell'appropriatezza delle prestazioni.

La qualità dei servizi

L'orientamento alla qualità costituisce un obiettivo generale che deve uniformare tutto il sistema e l'azione di tutti i suoi attori. In tal senso il contributo dei pediatri di famiglia deve prioritariamente essere orientato alla salvaguardia della salute dei cittadini con azioni di tipo preventivo, di educazione alla salute e di corretto orientamento della domanda di prestazioni sanitarie. Queste iniziative devono essere supportate e coordinate dalle Aziende Sanitarie per promuovere un aumento della cultura sanitaria dell'utenza.
Un secondo aspetto è quello relativo allo sviluppo di un rapporto con i cittadini che si ponga l'obiettivo di una migliore informazione degli stessi, di una partecipazione consapevole e di uno sviluppo del consenso informato. Ciò ai fini di promuovere un concetto di salute condiviso, sempre più basato sulla responsabilità verso sé stessi e verso la comunità.

Percorsi assistenziali

La costruzione di percorsi assistenziali passa attraverso una analisi dei problemi, la ricerca di ciò che è "evidente" in letteratura, la condivisione di linee guida e infine il percorso operativo adatto.
L'obiettivo è quello di passare da un sistema che offre le prestazioni ad uno che organizza opportunità di accesso ai servizi attraverso la costruzione dei percorsi assistenziali. Alla base di questo c'è una valutazione dell'analisi dei bisogni che individua strategie di salute, che si attua attraverso l'ottimizzazione dell'organizzazione delle risorse nella logica della continuità dei percorsi assistenziali.
Conseguentemente la Regione e le Aziende UUSSLL si impegnano al pieno coinvolgimento, ai diversi livelli, dei pediatra di famiglia nella elaborazione delle linee guida e nello studio delle metodologie operative che devono sorreggere il corretto attivarsi dei percorsi assistenziali, di natura sanitaria e sociale.

L'appropriatezza delle prestazioni

L'appropriatezza delle prestazioni, ivi compresi gli aspetti prescrittivi, contribuisce in modo determinante, attraverso il corretto utilizzo delle risorse, a garantire la sostenibilità del sistema universalistico e quindi la garanzia della permanenza dello stesso.
In proposito i Pediatri di Famiglia condividono e si impegnano nell'obiettivo di migliorare il rapporto costi efficacia del Sistema Sanitario mantenendo un livello di spesa compatibile con le risorse disponibili.

La sostenibilità

Per il raggiungimento di tali obiettivi esistono elementì di sostenibilità finanziaria del sistema correlati all'area della pediatria dì famiglia, che vanno assunti come quadro generale di riferimento della procedura negoziale. Le parti convengono che la sostenibilità del sistema sanitario regionale passi attraverso un corale impegno dì tutti gli attori interessati, istituzionali e tecnici, che, nel rispetto degli obiettivi dei P.S.N. e del P.S.R., mettano in grado il Pediatra di Famiglia di utilizzare al meglio la prescrizione, al fine di:
o ridurre gli accessi impropri alle strutture di ricovero;
o accentuare la deospedalizzazione, in particolare dei bambino con malattia cronica.

In particolare per quanto riguarda la spesa farmaceutica Pediatrica sono state individuate tre possibili aree di intervento per la riduzione della spesa:
1- una corretta politica di prescrizione degli antibiotici;
2- la distribuzione diretta da parte delle Aziende dell'Ormone Somatotropo;
3- la distribuzione diretta da parte delle aziende dei farmaci anti-emofilici.

ART. 1 - AGGIORNAMENTO OBBLIGATORIO E FACOLTATIVO - FORMAZIONE PERMANENTE
(art. 8 D.P.R. 272/00)

Preso atto che le modalità dell'Aggiornamento obbligatorio e facoltativo e della Formazione Permanente sono individuate dall'art. 8 del D.P.R. 272/2000, le parti concordano quanto segue:
1. Individuare nel Comitato Regionale l'organismo regionale referente per l'Aggiornamento obbligatorio e facoltativo e la Formazione Permanente dei Pediatri di Libera scelta;
2. Prevedere la partecipazione dei Presidenti degli Ordini dei Medici Chirurghi e Odontoiatri delle Province della Regione o loro Delegati alle sedute del Comitato Regionale ogni qualvolta sono trattati argomenti relativi all'Aggiornamento obbligatorio e facoltativo e la Formazione Permanente;
3. Stabilire che i corsi di aggiornamento e formazione possono essere svolti sia il sabato che in giorni diversi dal sabato con modalità individuate in area geografica vasta e con l'attivazione del Servizio di Continuità Assistenziale per consentire ai Medici pediatri di libera scelta di frequentare i corsi di che trattasi. Specifici accordi di area vasta individueranno le modalità operative ed organizzative del Servizio di Continuità Assistenziale per le due possibili scelte aziendali; i calendari di formazione dei pediatri dovranno essere coordinati con quelli dei Medici di Medicina Generale, al fine di ottimizzare la copertura dei turni di guardia medica;
4. Istituire l'Albo Regionale degli Animatori di Formazione dei Docenti e dei Tutors della pediatria di Libera scelta. Entro 90 giorni dalla entrata in vigore del presente Accordo il Comitato regionale indicherà le modalità ed i titoli necessari per l'iscrizione nell'Albo stesso degli animatori di formazione, dei docenti e dei tutors della pediatria di libera scelta;
5. Stabilire che agli Animatori ed ai docenti di cui sopra è corrisposto a cura dell'Azienda sede del corso, oltre alle spese di viaggio effettivamente documentate, ad 1/5 del prezzo di un litro di benzina per KM di percorrenza per l'uso del mezzo proprio ed alle spese per le sostituzioni avvenute, un compenso di Euro 36,152 (Lire 70.000 ) lorde per ciascuna ora di partecipazione alle attività formative comprensive anche della preparazione alla formazione, intesa come progettazione, gestione e valutazione;
6. La Regione destina annualmente alla formazione dei medici pediatri di libera scelta, un finanziamento corrispondente a Euro 129,114 (Lire 250.000) per ciascun medico convenzionato;
7. Le parti concordano nell'individuare nei contenuti del libretto sanitario regionale il programma triennale della formazione obbligatoria.

ART. 2 - DIRITTI SINDACALI
(ART. 9 D.P.R. 272/2000)

1. A ciascun segretario regionale o suo delegato, in ambito regionale e a ciascun segretario provinciale o suo delegato in ambito aziendale, delle OO.SS. individuate ai sensi dell'art. 9 e dell'art. 10 del D.P.R. 272/2000 che partecipa a comitati e commissioni, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 9 c. 1 del D.P.R. 272/2000, compete:
- a livello regionale: Euro 77,469 (Lire 150.000), oltre il rimborso delle spese di viaggio previsto dalle vigenti norme della pubblica amministrazione (1/5 del costo della benzina verde se il componente usa il proprio mezzo, il rimborso del prezzo del mezzo pubblico in caso contrario);
- a livello aziendale: Euro 77,469 (Lire 150.000), comprensivo del rimborso delle spese di viaggio.

2. Tale onere è a carico dell'azienda di iscrizione del medico, previa certificazione della presenza attestata, a decorrere dalla data di costituzione dei Comitati di cui agli articoli 11 e 12 del D.P.R. 272/2000 e delle Commissioni di cui all'art. 9, comma 1, dello stesso D.P.R.

Art 3 - ESERCIZIO DEL DIRITTO DI SCIOPERO, PRESTAZIONI INDISPENSABILI E LORO MODALITÀ DI EROGAZIONE
(Art.15, c. 7 DPR 272/00)

Le visite urgenti, ivi comprese le visite domiciliari urgenti e l'assistenza programmata ai malati terminali, che sono definite prestazioni indispensabili ai sensi della legge n.146/90, art.2, comma 2, dall'A.C.N. e che devono essere assicurate durante l'esercizio del diritto di sciopero dai pediatri convenzionati, sono compensate mediante la corresponsione del 50% dei compensi spettanti ai sensi dell'art.41, lettere A1, A2 e A3.

Art 4 - RAPPORTO OTTIMALE
(Art.17 DPR 272/00)

1. L'iscrizione di un nuovo pediatra per ciascun ambito territoriale, definito ai sensi del comma 3 art. 17 DPR 272/00, è regolata dal comma 7 del predetto articolo (rapporto ottimale).

2. Negli ambiti che registrano un trend di espansione dei residenti di età 0 - 5 anni e 364 giorni nel triennio precedente alla rilevazione ai fini del calcolo del rapporto ottimale, ovvero nei casi in cui il normale calcolo dei rapporti ottimali non consenta la pubblicazione di zone carenti già attive (resesi vacanti per cessazione di attività), l'Azienda, dopo aver valutato la possibilità di ricorrere alle misure già previste dall'ACN, sentito il parere del Comitato Aziendale, per il calcolo del rapporto ottimale può procedere sommando al numero dei bambini 0 - 5 anni e 364 giorni, un terzo dei bambini residenti di età 6 - 13 anni e 364 giorni.

3. Qualora da tale calcolo scaturisse più di una zona carente, la pubblicazione è in ogni caso limitata ad una sola zona carente per ambito.
Le ulteriori carenze potranno essere pubblicate successivamente e la relativa pubblicazione sarà subordinata alla verifica da parte del Comitato Regionale che ne valuterà l'opportunità in funzione della copertura assistenziale.

3. Tale vincolo non si applica nei casi in cui la carenza sia stata determinata da una cessazione di attività.
4. Fermo restando quanto previsto dall'art. 17 c. 3 d.p.r. 272/00, l'ampiezza dell'ambito territoriale di pediatria è di norma distrettuale.

Art 5 - MASSIMALE DI SCELTA E SUE LIMITAZIONI
(Art. 23 DPR 272/00)

1. Premesso che:
- per MASSIMALE si intende il numero massimo di scelte (800) come definito dal comma 1 dell'art. 23 del D.P.R. 272/2000;
- per TETTO MASSIMO si intende la somma del massimale più le deroghe di cui ai commi 7 e 9 dell'art. 23 (massimo 880 scelte);
la deroga temporanea al massimale di cui al comma 11 dell'art. 23 D.P.R. 272/2000 è da riferirsi ad un aumento percentuale sul massimale (800 scelte), che di norma non può superare il 10%, al quale si sommano le deroghe di cui ai commi 7 e 9 dell'art. 23 citato.

2. In riferimento al comma 8 art 23 DPR 272/00 la scelta relativa a nuovi nati appartenenti a nuclei familiari dei quali il pediatra abbia già in cura altro soggetto, può essere effettuata in ogni caso a favore dello stesso pediatra.

3. Il numero degli assistiti è comunque da ritenersi invalicabile nel caso di autolimitazione da parte del sanitario, fatta salva la scelta prevista dall'art. 23 c. 8 D.P.R. 272/00.

Art 6 - MANTENIMENTO DELLE SCELTE DEGLI ULTRAQUATTORDICENNI
(art. 26 comma 4- DPR 272/00)

1. Si conviene di considerare quale indirizzo ai comitati aziendali ex art. 11 come "particolari situazioni" ai fini dell'accoglimento delle richieste del genitore per il mantenimento della scelta in favore del pediatra fino al 16° anno di età, le seguenti condizioni:
a. patologia cronica e persistente;
b. immaturità psico-fisica;
c. situazioni di disagio psico-sociale, per i soggetti in carico alle Unità Multidisciplinare dell'Età Evolutiva (U.M.E.E.).

4. La richiesta del genitore deve essere accompagnata dalla attestazione del Pediatra e dalla sua accettazione.

3. L'Azienda ha l'obbligo di comunicare alla famiglia dell'assistito, la revoca della scelta sei mesi prima della scadenza del compimento del 14° anno di età e l'annotazione che, per le situazioni di cui al precedente comma, può essere richiesto, in deroga, il mantenimento della scelta in carico al pediatra fino al 16° anno di età. La richiesta potrà essere accolta sentito il comitato aziendale di cui art. 11 D.P.R. 272/00

Art 7 - MAGGIORAZIONE PER ZONE DISAGIATE
(Art. 41 c.3 DPR 272/00)

1. Ai fini della corresponsione del compenso accessorio di cui all'art. 41 c. 3, per l'individuazione delle zone disagiatissime o disagiate a popolazione sparsa si fa riferimento all'allegato 1 della D.G.R. n° 3207 del 13/12/1999, fatto salvo eventuali successive modifiche proposte dalle A.S.L.. Su tali proposte il Comitato Regionale per la pediatria di libera scelta esprime il proprio parere.
2. In riferimento al compenso previsto dall'art. 41 A3 comma 3 del D.P.R. 272/00, al pediatra il cui ambito di scelta è solo in parte considerato zona disagiata, spetta un corrispettivo di Euro 1,291 (lire 2.500) mensili per ciascun bambino ivi residente e iscritto, fino al raggiungimento del massimo di Euro 516,45 (lire 1.000.000), nei limiti dell'eccedenza del fondo destinato alla copertura delle zone interamente disagiate.

Art. 8 - FONDO DI RIEQUILIBRIO DELL'ASSISTENZA

1. Il fondo di riequilibrio dell'assistenza è finalizzato a compensare carenze organizzative strutturali dell'assistenza pediatrica delle zone disagiate nonché per il supporto allo sviluppo della qualità organizzativa delle forme di assistenza.

2. Il fondo verrà utilizzato per:
a) incentivazione degli ambulatori secondari nelle zone orograficamente disagiate;
b) sostegno alla pediatria associativa (associazione e/o gruppo).

3. Con riferimento al punto 2a il limite di cui all'art. 17 c. 10 può essere ridefinito a 150 assistiti, sentito il Comitato ex art. 11 DPR 272/00.

4. In caso di particolari condizioni di disagio degli ambiti territoriali di pediatria, valutati specialmente attraverso la difficoltà di copertura della relativa zona carente, le aziende, sentito il comitato aziendale di cui all'art. 11, possono utilizzare il 50% dello stanziamento relativo all'istituto di cui al precedente punto 2a e 2b, a titolo di maggiorazione del compenso accessorio di cui all'art.41 c. 3.

Art. 9 - INDENNITA' INFORMATICA
(art. 41 c. 4 lett. A3)

Allo scopo di elevare il livello qualitativo dell'assistenza resa, a decorrere dalla data del 1/1/2002, le indennità previste dall'art. 41 comma 4 vengono aperte a tutti i medici che risultino in possesso dei requisiti richiesti.

Art. 10 - COLLABORATORE DI STUDIO E/O INFERMIERISTICO
(art. 41 c. 6 - D.P.R. 272/00)

1. Al fine della corresponsione del compenso per collaboratori di studio e/o infermieristici previsto dall'art. 41 c. 6 del DPR 272/00 nella percentuale dallo stesso indicata, la collaborazione di che trattasi può essere effettuata anche da: personale infermieristico, vigilatrici di infanzia e assistente sanitaria.

2. Alle aziende relativamente all'istituto di cui al presente articolo, viene ripartito il fondo secondo la tabella 2 allegata al presente accordo. In sede di Comitato Aziendale si stabiliscono i criteri di utilizzo del fondo di competenza qualora si impongano criteri di scelta in considerazione della insufficienza del fondo stesso derivante comunque dalla mancata copertura totale dell'istituto in oggetto a livello nazionale.

3. L'indennità di collaborazione di studio medico e/o infermieristico spetta esclusivamente al medico con il quale è in atto il rapporto di collaborazione.

4. Ai fini del riconoscimento dell'indennità si concorda che l'utilizzo minimo deve essere di 10 ore settimanali. L'assunzione può essere fatta direttamente dal medico o da altri soggetti (società di servizi, cooperative ecc.) nel rispetto di quanto previsto dall'art. 41 c. 6

5. Documenti da allegare alla richiesta:
copia del contratto con indicazione dell'inizio del rapporto di lavoro;
se l'assunzione è effettuata da altro soggetto, dichiarazione da cui risulti che il medico ne usufruisce per almeno 10 ore settimanali.

6. I criteri di priorità a cui attenersi per il riconoscimento del diritto all'indennità di collaborazione di studio fatte salve le situazioni preesistenti e comunque in misura non superiore alle percentuali indicate nella tabella allegata, sono:
- soggetti che hanno attivato la collaborazione di studio ai sensi del D.P.R. 613/96 e dell'accordo Integrativo regionale D.G.R. 1846 del 27/07/98;
- soggetti che già usufruiscono del collaboratore di studio, dimostrabile mediante idonea documentazione, con riferimento alla data di assunzione.

Art. 11 - PEDIATRIA IN ASSOCIAZIONE
(art. 53 - D.P.R. 272/00)

1. Allo scopo di garantire nei confronti degli assistiti una maggiore continuità assistenziale, di elevare il livello qualitativo dell'assistenza resa, ai sensi del comma 9 art. 41 DPR 272/00, le parti concordano di favorire la diffusione dei servizi legati agli istituti incentivanti ampliando le percentuali di riferimento previste dal DPR 272/00. In particolare per quanto riguarda la pediatria in associazione, la quota prevista a livello nazionale, pari al 30% della popolazione assistita a livello regionale, viene ampliata fino al 50% della popolazione assistita a livello regionale.

2. I pediatri possono percepire il compenso per la partecipazione ad una sola delle forme associative previste.

3. L'associazione si effettua di norma tra pediatri operanti all'interno dello stesso ambito. Tuttavia qualora l'aggregazione comporti un evidente miglioramento delle prestazioni erogate, può essere autorizzata l'associazione tra pediatri operanti in ambiti territoriali limitrofi, sentito il parere del Comitato ex art 11 D.P.R.272/00.

4. I criteri di priorità a cui attenersi per il riconoscimento del diritto all'indennità per la pediatria in associazione prevista dall'art. 41 c.7, sono:
- soggetti che usufruivano dell'indennità secondo il D.P.R. 613/96, nonché dell'accordo Integrativo Regionale D.G.R. 1846 del 2/7/98;
- soggetti che hanno autocertificato o certificano i requisiti richiesti nel suddetto articolo, con riferimento alla data di presentazione dell'autocertificazione di che trattasi.

5. Alle aziende relativamente all'istituto di cui al presente articolo, viene ripartito il fondo di cui alla tabella 1bis allegata al presente accordo, fatte salve le situazioni preesistenti e comunque in misura non superiore a quanto previsto nella tabella medesima. In sede di comitato aziendale si stabiliscono i criteri di utilizzo del fondo di competenza qualora si impongano criteri di scelta in considerazione della insufficienza del fondo stesso derivante comunque dalla mancata copertura totale dell'istituto in oggetto a livello regionale.

Art. 12 - PEDIATRIA DI GRUPPO
(art. 52 D.P.R. 272/00)

1. Allo scopo di garantire nei confronti degli assistiti una maggiore continuità assistenziale, di elevare il livello qualitativo dell'assistenza resa, ai sensi del comma 9 art. 41 DPR 272/00, le parti concordano di favorire la diffusione dei servizi legati agli istituti incentivanti ampliando le percentuali di riferimento previste dal DPR 272/00. In particolare per quanto riguarda la pediatria di gruppo viene fissata a livello regionale una percentuale pari al 20% della popolazione assistita nell'ambito regionale.

2. Alle aziende relativamente all'istituto di cui al presente articolo, viene ripartito il fondo secondo la tabella 1 bis allegata al presente accordo. In sede di comitato aziendale si stabiliscono i criteri di utilizzo del fondo di competenza qualora si impongano criteri di scelta in considerazione della insufficienza del fondo stesso derivante comunque dalla mancata copertura totale dell'istituto in oggetto a livello regionale.

3. I criteri di priorità a cui attenersi per il riconoscimento del diritto all'indennità per la pediatria di gruppo prevista dall'art. 41 c. 8, fatte salve le situazioni preesistenti e comunque in misura non superiore a quanto previsto nella tabella allegata, sono:
- soggetti che usufruivano dell'indennità secondo il D.P.R. 613/96, nonché dell'accordo Integrativo Regionale D.G.R. 1846 del 2/7/98;
- soggetti che hanno autocertificato o certificano i requisiti richiesti dal medesimo art. del D.P.R. 272/00 con riferimento alla data di presentazione dell'autocertificazione di che trattasi.

4. Ai medici in possesso dei requisiti richiesti dal D.P.R. 272/00 per la pediatria di gruppo viene corrisposto un compenso annuo procapite per assistito pari ad euro 4,13 (LIRE 8.000) a decorrere dal 1/1/2002.

Art. 13 - MODULO RETE
(art. 54 - D.P.R. 272/00)

1. Il modulo rete è complementare alla pediatria in associazione o di gruppo e viene riconosciuto ai pediatri in possesso dei requisiti indicati dall' art 54 del D.P.R. 272/00.

2. In sede di comitato aziendale si stabiliscono i criteri per l'adesione a tale modulo e le modalità di corresponsione dell'eventuale indennità concordata nei limiti della capienza del fondo di cui alla tabella 8 allegata al presente accordo.

Art 14 - PROGETTO SALUTE INFANZIA
(allegato L D.P.R. 272/00)

Il Pediatra di Famiglia si prende cura del bambino nella sua globalítà, in accordo con la definizione della OMS secondo cui la salute dell'individuo non è soltanto uno stato caratterizzato da assenza di malattia, ma il raggiungimento di uno stato di benessere fisico, psichico e sociale.
In questo contesto al Pediatra di Famiglia è attribuito non solamente il compito della diagnosi e cura delle malattie, ma anche quello della prevenzione.

Il D.P.R. 613/96 (precedente Accordo Collettivo Nazionale) ha introdotto una novità sostanziale nella attività del pediatra di famiglia, ha infatti codificato l'importanza della prevenzione "strutturandone la funzione" attraverso lo svolgimento di una programma di visite filtro definite bilanci di salute da erogare in tappe predefinite.
Il fine di tali visite è: "Il controllo dello sviluppo fisico psichico e sensoriale, la ricerca di fattori di rischio con particolare riguardo alla individuazione precoce dei soggetti affetti da handicap neuro sensoriali e psichici, .... omissis .... " (Art. 32 punto 2 comma h) "la compilazione di un libretto sanitario individuale da affidare al legale rappresentante del minore", l'esecuzione di eventuali screening e gli interventi di educazione sanitaria nell'ambito dei programmi del servizio nei confronti dei propri assistiti rispetto ai rischi prevalenti per l'età evolutiva" (art. 32 punto 3 comma a, b, c).
Il D.P.R. 272/00 rilancia il programma di visite in età filtro introducendo il "Progetto Salute Infanzia" uscendo quindi dalla fase sperimentale del precedente accordo.

Tale Progetto ha l'obiettivo di strutturare la funzione della prevenzione dei Pediatra di Famiglia attraverso lo svolgimento di:
o visite filtro (definite "Bilanci di salute") per l'indivíduazione precoce dei soggetti affetti da handicap neuro sensoriali e psichici;
o interventi di educazione sanitaria nei confronti dei propri assistiti rispetto ai rischi prevalenti per l'età evolutiva, esecuzione di screening e interventi di profilassi delle malattie infettive.
Il Bilancio di Salute rappresenta un momento ideale per poter effettuare, direttamente sulla famiglia, interventi mirati di educazione sanitaria volta non solamente ad aumentare il livello di salute del singolo, ma anche all'utilizzo razionale dei servizi sanitari (utilizzo ottimale delle strutture territoriali, riduzione degli accessi impropri alle strutture di 2° livello e di a quelle di emergenza, risparmio dell'uso di farmaci....).
Esso si configura anche come elemento essenziale per la lettura dello stato di salute di tutta la popolazione (con l'individuazione di tutte le maggiori problematiche dell'età infantile), nonchè per la valutazione dei processi e dei percorsi assistenziali.
Il primo obiettivo è di tipo qualitativo cioè si può valutare la qualità e l'efficacia dell'intervento (in questo caso di tipo preventivo, di educazione alla salute).
Il secondo obiettivo è quello di poter raccogliere dati sullo stato di salute della popolazione.

La Regione Marche in armonia con il percorso iniziato col primo contratto integrativo regionale, con le indicazioni del DPR 272/00 e in particolare art 8, art 14 bis, art 49 fa proprio il Progetto Salute Infanzia e approva le seguenti azioni

o l'adozione del nuovo libretto sanitario unico regionale
o la programmazione di un piano di formazione basato sui contenuti stessi del libretto sanitario e quindi sulla condivisione di linee guida (manuale per il pediatra) ai fini del miglioramento continuo della qualità
o la nascita dell'"Osservatorio Epidemiologico per la valutazione dello stato di salute dell'infanzia e dell'adolescenza" basato sulla "rete" dei Pediatri di Famiglia e supportato dalla Agenzia Sanitaria Marche.

Le parti concordano nel prevedere l'attuazione del "progetto salute infanzia" quale sviluppo del programma "visite età filtro" (Bilanci di salute) previsto dal precedente A.C.N..

1. Elementi qualificanti del progetto sono rappresentati dagli obiettivi di educazione sanitaria, di profilassi delle malattie infettive e di studio epidemiologico, sviluppati secondo uno standard di implementazione unico per tutta la Regione Marche facente capo all'Agenzia Sanitaria regionale per il tramite delle A.USL.

2. Azioni qualificanti del progetto sono:

o Informazione alle famiglie, a cura delle A.USL, sui tempi di esecuzione del progetto con invito al puntuale rispetto delle scadenze previste;

o Esecuzione dei Bilanci di salute alle scadenze previste secondo l'allegato A al presente accordo.

3. I bilanci di salute vengono effettuati sulla totalità della popolazione assistita alle seguenti scadenze:

o Un mese più o meno 15 gg.
o Tre mesi più o meno 30 gg
o Sei mesi più o meno 30 gg.
o Dodici mesi più o meno 30 gg.
o Diciotto mesi più o meno 30 giorni
o Due anni più o meno 90 gg.
o Tre anni più o meno 90 gg.
o Sei anni più o meno 180 gg.
Il Bilancio di salute del sesto anno non è retribuibile ai sensi dell'art. 29 comma 3 lett. e) del D.P.R. 272/2000.

4. L'esito di ogni singolo bilancio di salute sarà consegnato con idonea certificazione al genitore al momento della sua effettuazione.
Il progetto riguarda le attività poste in essere ed i bilanci di salute eseguiti a decorrere dal 1/1/2002.

5. Per quanto riguarda i bilanci di salute si concorda che nel periodo di assistenza pediatrica essi saranno complessivamente n.8, da effettuare e certificare secondo scadenze e modalità concordate ed esplicitate nella narrativa dell'accordo. La quota stabilita nel prospetto economico, tabella 4 allegata ha natura di fondo ripartito a livello aziendale. Pertanto le aziende corrisponderanno ai pediatri all'atto della consegna dei bilanci di salute secondo le modalità stabilite nell'accordo regionale, una percentuale pari al 60% del compenso stabilito dal D.P.R. 272/00 (lire 25.000 pari ad Euro 12,911); Il restante 40% sarà corrisposto dalle aziende nei limiti del relativo fondo e comunque per il singolo bilancio di salute in misura non superiore a quanto stabilito nel D.P.R. 272/00, allegato L.

6. I bilanci di salute di cui al presente articolo sono comprensivi di quelli effettuati dai pediatri ai bambini posti in carico al medico di medicina generale a causa della mancata copertura della zona carente di pediatria.

7. Per la corresponsione del compenso, il pediatra è tenuto a trasmettere ai competenti uffici della ASL , entro il 15 del mese successivo, l'elenco riepilogativo dei bilanci effettuati nel corso del mese precedente secondo le modalità già adottate per le PPIP, fatta salva la possibilità da parte delle Aziende, di procedere agli opportuni controlli.

Art 15 - PARTECIPAZIONE DEI PEDIATRI MARCHIGIANI AD ATTIVITÀ UMANITARIE

Le parti concordano, al fine di consentire ai pediatri marchigiani la partecipazione ad iniziative di carattere umanitario, la corresponsione del compenso per il sostituto per un periodo fino a 30 giorni per anno limitato ad un numero di 13 pediatri/anno/regione, aggiunto al normale compenso mensile.

Art 16 - ATTIVITÀ TERRITORIALI PROGRAMMATE
(art. 45 e 46 DPR 272/00)

1. Le attività territoriali programmate da svolgersi nei distretti sono quelle per le quali è previsto il possesso del titolo di specializzazione da parte del medico.
Lo svolgimento dell'attività può avvenire oltre che nei presidi sanitari distrettuali, anche presso collettività, quali scuole, istituti di accoglienza, ecc. Il compenso orario, su cui viene versato il contributo previdenziale è pari a quello corrisposto al medico specialista ambulatoriale interno, tenuto conto dell'anzianità di specializzazione, più il compenso aggiuntivo da corrispondere sulla base del numero delle ore di incarico. Per l'attività svolta nei giorni festivi, il compenso orario è maggiorato del 20%. Al pediatra che si avvalga del proprio automezzo per spostamenti dovuti allo svolgimento di attività al di fuori dei presidi dell'Azienda spetta un rimborso pari ad 1/5 del prezzo della benzina per ogni chilometro percorso.

2. Al fine di sostenere l'assistenza pediatrica di base nelle zone particolarmente disagiate, con particolare riferimento ai casi in cui risulta problematica la copertura della zona carente, le aziende potranno utilizzare prioritariamente il fondo di cui all'art. 8 per l'attivazione di ore di ambulatorio nelle zone medesime.
Nell'individuazione del pediatra deve essere data la priorità ai pediatri di libera scelta che si dichiarino disponibili e in subordine, ai pediatri iscritti nella graduatoria regionale vigente per la pediatria di libera scelta relativamente ai residenti nell'ambito provinciale.

3. I compensi saranno regolati secondo la metodologia descritta al comma precedente.

Art. 17 - PROGRAMMI DI ATTIVITA' E LIVELLI DI SPESA PROGRAMMATI
(ART. 50 D.P.R. 272/2000)

1. Il Servizio Sanitario Nazionale espleta i suoi servizi attraverso tre macro aree:
- assistenza distrettuale;
- assistenza ospedaliera;
- assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro.
Dalla corretta allocazione delle risorse in queste aree può derivare un'ottimale gestione dei servizi sanitari.

2. Il pediatra di famiglia è parte integrante dell'organizzazione sanitaria ed opera a livello distrettuale per la realizzazione dei livelli di assistenza previsti dal Piano sanitario nazionale e regionale in collaborazione con il Direttore del distretto o Responsabile e con l'equipe territoriale.

3. Gli stessi pediatri stipulano con le ASL di appartenenza accordi anche al fine di mantenimento dei livelli di spesa programmati attraverso l'istituzione del c.d. "budget etico", strumento idoneo a determinare mediante un circuito virtuoso, l'appropriatezza nell'uso delle risorse e l'aumento della qualità dell'assistenza.

4. Il budget etico utilizza lo strumento del sistema informativo con adeguate tecniche informatiche che mettono a disposizione dei diversi attori del sistema i dati delle attività da utilizzare, al fine di analizzare le situazioni secondo i metodi del confronto tra pari e se necessario apportare le eventuali correzioni.

5. Istituire un budget etico in pediatria di famiglia significa ricercare modelli condivisi dei processi assistenziali e di cura (protocolli, linee guida) propri della pediatria di famiglia, nel confronto libero e paritetico tra i medici stessi. Tali modelli, il più efficaci e efficienti possibili, sono orientati alla qualità, individuano parametri ai quali rapportarsi nell'esercizio quotidiano della professione, utilizzano criteri economici di costo - beneficio al fine di una corretta allocazione delle risorse all'interno dell'area dell'assistenza distrettuale e della distribuzione delle risorse tra le aree di intervento.

6. Il budget etico è lo strumento privilegiato per il rispetto dei livelli di spesa programmata, non fosse altro per l'eliminazione di zone di spreco del sistema e, per le dinamiche che innesca, risulta essere una eccezionale occasione di formazione e di interrelazione tra i pediatri di famiglia, tra questi e i colleghi dipendenti e tra la classe medica e quella amministrativa.

7. All'interno del budget viene definito un sistema premiante nelle singole aziende per il rispetto dei livelli di spesa stabiliti, al fine di raggiungere l'appropriatezza nell'uso delle risorse sanitarie.
Tutte le aziende sanitarie lo determineranno almeno per il livello di spesa relativo ai ricoveri ospedalieri e quello relativo alla spesa farmaceutica convenzionata.

8. Tale livello di spesa programmato è calcolato in modo diversificato tra pediatra e pediatra, sulla base del numero degli assistiti e per le classi di età degli assistiti stessi. Le patologie rare sono escluse dal suddetto calcolo.

9. Il Budget etico è definito tenendo a base i pesi determinati dalla Regione Marche per classi di età e con il livello di spesa programmato nell'atto di riparto dalla Regione Marche, nel rispetto degli obiettivi contrattati dai direttori Generali con la Regione Marche.

10. Nelle Aziende ove esiste la possibilità di monitorare altre attività (es. la specialistica, la riabilitativa ecc.), esse saranno inserite nei livelli di spesa programmati.

11. Il verificarsi di scostamenti rilevanti dal budget prefissato per singolo pediatra, obbliga l'azienda ad un tavolo di confronto tra pari, al fine di discutere ed identificare le cause che hanno determinato tali scostamenti, e conseguentemente definire protocolli, linee-guida e quant'altro sia ritenuto utile a correggere i comportamenti che hanno determinato gli scostamenti stessi.

12. I singoli pediatri potranno aderire volontariamente al budget etico predisposto dalla loro azienda.

13. Le risorse messe a disposizione per il rispetto dei livelli di spesa programmata verranno destinate unicamente a quei pediatri che rientrano nel budget etico complessivamente determinato dai vari livelli presi in considerazione.

14. Per quanto riguarda il finanziamento delle attività previste nel presente articolo verrà istituito in ciascuna azienda uno specifico fondo finanziato anche con parte delle risorse, attesi i costi organizzativi delle ASL, derivate dalle seguenti aree di intervento per la riduzione della spesa:
1- una corretta politica di prescrizione degli antibiotici;
2- la distribuzione diretta da parte delle Aziende dell'Ormone Somatotropo;
3- La distribuzione diretta da parte delle aziende dei farmaci antiemofilici.
4- I risparmi ottenuti sul macrolivello ospedaliero determinati dalla riduzione del numero dei ricoveri della popolazione in età pediatrica, calcolati valorizzando i costi marginali della giornata di degenza per il numero di giornate di degenza (in diminuzione progressiva annuale) ridotte rispetto allo stesso periodo dell'anno precedente.

Art. 18 - PERCORSO PREFERENZIALE PER L'EFFETTUAZIONE DI ESAMI URGENTI

1. In attuazione ai principi ispiratori del Percorso Assistenziale e al fine di ridurre il numero degli accessi e ricoveri impropri in Ospedale, le Aziende USL possono prevedere per il Pediatra di Famiglia un percorso preferenziale ai servizi diagnostici per l'esecuzione di accertamenti urgenti, normalmente previsti dal pannello delle urgenze e statisticamente più rappresentati nelle richieste che provengono dai Pediatri di Famiglia.

2. Ciascuna Azienda USL può concordare all'interno del Comitato aziendale art. 11 D.P.R. 272/00 le modalità organizzative per l'accesso ai servizi di diagnostica strumentale e di laboratorio dell'Azienda, prevedendo di poter assicurare la risposta in tempi più o meno rapidi, a seconda del tipo di esame richiesto dal Pediatra di Famiglia.

3. Sono previste tre tipologie di esami:

q esami che richiedono una risposta nell'arco di alcune ore, o comunque nella stessa giornata:

ESAMI EMATOCHIMICI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

1. Glicemia a) Radiografia del Torace
2. Creatinina b) Ecografia dell'Addome completo
3. Na, K, Cl (plasma ed urine) c) Ecografia delle Articolazioni
4. VES
5. Bilirubina totale e frazionata

6. Ast - Got
7. Alt - Gpt
8. Proteine totali
9. Emocromo
10. Proteina C reattiva
11. Osmolarità (plasma e urine)
12. Esame urine completo

- Esami che richiedono una risposta nell'arco di 24 - 48 ore:

1. Reticolciti
2. Agglutinine a frigore
3. Test della Mononucleosi (Ig tot., VCA, IgG EBNA 1, Ig tot. EA, IgM VCA)
4. Urinocultura (positività o meno)
- Esami che richiedono tempi più lunghi:

1. Emocultura
2. Anticorpi antimicoplasma
3. Coprocultura

4. per quanto riguarda la ricerca SBEGA e gli Stick Urine le aziende possono concordare l'esecuzione diretta da parte dei pediatri stessi.

5. E' prevista una valutazione annuale di tale procedura.

Art.19 - SMALTIMENTO DEI RIFIUTI SANITARI PERICOLOSI DAGLI STUDI MEDICI DEI PEDIATRI DI FAMIGLIA

Lo studio del Pediatra di Famiglia è considerato presidio del SSN per il conseguimento degli obiettivi di salute del Servizio medesimo del cittadino, per tale ragione le Aziende Sanitarie sono tenute alla raccolta differenziata e allo smaltimento dei rifiuti sanitari prodotti dal suddetto studio medico. Nell'ipotesi in cui esse non possano/vogliano provvedere, lo smaltimento è demandato al medico titolare dello studio a cui l'Azienda corrisponderà un'indennità forfetaria di lire 500.000 a fronte della presentazione di idonea documentazione comprovante l'avvenuto smaltimento nei termini di legge.

ART. 20 - QUOTE EX ART. 29 c. 3 D.P.R. 272/00
(articolo 41 - A3 punto b D.P.R. 272/00)

1. Relativamente all'istituto di cui all'art. 29 c. 3 e all'art. 41- A3 punto b, del D.P.R. 272/00, le parti concordano che le quote capitarie di competenza rientrano nei fondi aziendali annuali destinati alla sottoscrizione degli accordi integrativi aziendali, da utilizzare per progetti finalizzati al rispetto dei livelli di spesa programmati.

2. Comunque a livello aziendale relativamente a tali obiettivi deve essere raggiunto l' accordo.

3. A tal fine le aziende terranno conto di quanto esplicitato nella " PREMESSA " al presente accordo, con particolare riferimento a quanto espresso nel paragrafo dal titolo: " SOSTENIBILITA' ".

4. Gli accordi aziendali relativamente a tali programmi dovranno prevedere le modalità di attuazione, le forme di verifica e gli effetti del raggiungimento o meno degli obiettivi.

5. Il mancato raggiungimento dell' accordo sugli obiettivi di cui al presente articolo, comporterà la corresponsione della quota nella misura del 50%.

ART. 21 - GESTIONE ECONOMICA DEI FONDI AZIENDALI

1. Il costo complessivo dell'accordo regionale, è stato ripartito alle aziende USL sulla base di criteri concordati a livello di comitato regionale.

2. L'assegnazione annuale delle risorse per ogni azienda USL costituisce il tetto economico di spesa per la sottoscrizione dei singoli accordi integrativi aziendali.

3. Il fondo annuale aziendale è ripartito per singola voce alla quale corrisponde un singolo istituto. Tale ripartizione costituisce una indicazione prevalente di finalizzazione di utilizzo. Le aziende, in sede di comitato ex art. 11 D.P.R. 272/00, nell'elaborazione degli accordi aziendali, in caso di necessità hanno la facoltà di procedere ad una riallocazione distributiva tra le singole voci al fine di trovare il giusto livello di finanziamento per i vari istituti che compongono il contratto integrativo aziendale, ferme restando le disposizioni di cui agli articoli 10 c.6, 11 c. 5, 12 c.3 che prevedono la salvaguardia delle situazioni preesistenti.

4. Tali variazioni non devono comunque comportare un aumento del costo annuale complessivo indicato per ciascuna azienda.

5. Qualora si verificassero residui nell'utilizzazione del fondo aziendale di cui allo schema allegato, lo stesso potrà essere portato quale finanziamento aggiuntivo del fondo aziendale a valere per l'anno successivo, a condizione di non precostituire situazioni economicamente vincolanti per gli anni successivi.

6. Al fine di monitorare l'utilizzo delle risorse che la pianificazione regionale ha destinato all'assistenza pediatrica territoriale, anche per garantire il vincolo di destinazione, le aziende entro il 30 marzo di ogni anno trasmetteranno al competente servizio regionale il prospetto riepilogativo dell'utilizzo del fondo secondo il modello di cui alla tabella 8 allegata al presente accordo. Tali prospetti saranno discussi in sede di Comitato Regionale art. 12 D.P.R. 272/00, e potranno essere la fonte informativa sulla quale la regione, nell'ambito delle sue competenze di programmazione potrà decidere eventuali riallocazioni delle risorse che si rendessero utilizzabili nell'ambito delle disponibilità totali di cui ai prospetti allegati.

ART. 22 - DURATA DELL'ACCORDO

Il contratto ha durata triennale e comunque viene pattuito sin d'ora che verrà prorogato sino all'approvazione del nuovo accordo regionale, fatte salve disposizioni in contrasto derivanti dalla normativa nel frattempo intervenuta.
Entra in vigore il giorno successivo alla sua pubblicazione sul Bollettino Ufficiale della Regione Marche.
I miglioramenti economici in esso previsti, dove non esplicitamente indicato, decorrono a far data dalla sua entrata in vigore.

NORMA TRANSITORIA n. 1- BILANCI DI SALUTE PREGRESSI DAL 1/1/2002

Per quanto riguarda il periodo che intercorre tra la pubblicazione dell'accordo nazionale e la pubblicazione dell'accordo regionale si concorda quanto segue:

1. Per i bilanci di salute effettuati ai bambini nati dal 96 al 31/12/99, rimane valido quanto stabilito dal Comitato per la Pediatria nella seduta del 12/07/2001 e cioè che verranno pagati tutti i bilanci di salute effettuati fino alla data di pubblicazione dell'accordo Nazionale (2/10/2000) e certificati secondo le regole del vecchio accordo regionale D.G.R. n. 1846/98.

2. Per i bilanci di salute effettuati ai bambini nati dal 1/1/2000 fino al 2/10/2000 e per tutti i bilanci di salute fatti dal 2/10/2000 al 31/12/2001, saranno tutti pagati entro il tetto di spesa stabilito (Lire 1.200.000.000 pari ad Euro 619.748,00), comprensivi di quanto già pagato dalle singole aziende nel periodo di riferimento secondo le scadenze e con le modalità stabilite dal vecchio accordo regionale. Il valore del singolo bilancio di salute verrà determinato a posteriori suddividendo il valore del fondo per il numero di bilanci di salute riconosciuti dalle aziende per il periodo di riferimento. Il valore del singolo bilancio di salute non potrà comunque superare il compenso stabilito per ciascun bilancio di salute dall'A.I.R. D.G.R. n 1846/98. Le aziende procederanno al pagamento operando i necessari conguagli tenuto conto delle somme già corrisposte.

NORMA TRANSITORIA N.2 (Code contrattuali)

Rispetto all'istituto di cui all'art. 41 comma 3, zone disagiate, le parti convengono di procedere al pagamento dalla data di decorrenza prevista dal D.P.R. 272/00, nella misura di copertura prevista dalla parte nazionale dell'accordo. Le parti convengono altresì di censire gli istituti medesimi alle stesse date al fine di accertare un eventuale esubero di spesa rispetto alla copertura nazionale.
A risoluzione della coda contrattuale di cui all'art. 29 c. 3 e 41 - A3 lett. b, le parti concordano che le quote relative agli anni 2000 e 2001 saranno corrisposte nella misura del 50%.

ELENCO DELLE PARTI FIRMATARIE DELL'ACCORDO INTEGRATIVO REGIONALE PER LA DISCIPLINA DEI RAPPORTI CON I MEDICI SPECIALISTI PEDIATRI DI LIBERA SCELTA IN ATTUAZIONE DEL D.P.R. 272/2000:

ASSESSORE REGIONALE ALLA SANITA':

F.I.M.P. (Federazione Italiana Medici Pediatri):